Архив рубрики: Клинические рекомендации

ch4



ch4



Рентгенодиагностика дисплазий тазобедренных суставов.

Рентгенологическое исследование является ведущим в диагностике дисплазий, подвывихов, вывихов и другой патологии тазобедренных суставов в связи с наглядностью, доступностью и «относительной» простотой при производстве снимка.

Рентгенограммы выполняются в положении пациента лежа на столе рентгенаппарата. Для правильной диагностики крайне важна правильность (симметричность) укладки ребенка, т.к. на снимке врач оценивает наличие, положение, соотношение костей в суставах, измеряет углы в градусах, размеры и расстояния в миллиметрах, поэтому любое смещение или разворот пациента может привести к диагностическим ошибкам, а как следствие — к неадекватному лечении.

Квалификация врача-рентгенолога и его знание нормальной рентгенанатомии у детей разных возрастных категорий не менее важны, чем правильная укладка пациента. Наличие сколиоза поясничного отдела позвоночника приводит к деформации и развороту таза, что так же отражается на рентгенограмме нарушением соотношения костей и приводит к неправильной оценке нормы или патологии, и, как, следствие, к пропущенной патологии или гипердиагностике.

Рентгенанатомия тазобедренного сустава вариабильна в зависимости от возраста. И чем моложе ребенок, тем больше этих особенностей.

Сустав состоит из вертлужной впадины, образуемой подвздошной, седалищной и лобковой костями и верхних отделов бедренной кости. У грудничков и детей младшего возраста многие косточки состоят из хрящевой ткани, которая на снимках не видна. Их визуализация начинается только по мере окостенения хрящевых зачатков костей.

Диагностика патологии на рентгенограмме очень сложа в связи с тем, что у каждой возрастной категории своя рентгенологическая норма, например, отсутствие ядер окостенения головок бедер у детей в возрасте до полугода — вариант нормы, а у детей старше года — признак эпифизарной дисплазии бедра, плоская крыша вертлужной впадины подвздошной кости у детей до года – норма, у более старшего возраста – признак дисплазии крыши,  шеечно-диафизарный угол у детей до года 142 град. – норма, а у подростка — признак вальгусной деформации, и, наоборот, 125 град. у  маленького ребенка — признак варусной деформации, а у взрослого — норма, небольшое смещение т.н. линии Шентона у грудничков не является патологией,  а у более старших детей — признак нестабильности, значительное ее смещение — подвывиха или вывиха бедра.

Вовремя не диагностированная дисплазия сустава чревата осложнением в дальнейшем в виде подвывиха или полного вывиха бедра.

В возрасте около года ребенок начинает ходить, т.е. появляется вертикальная нагрузка на сустав. При недиагностированной и нелеченой дисплазии головка бедра начинает выходить из полости вертлужной впадины вплоть до полного вывиха, и, как правило, здесь показано только оперативное вмешательство. Гипердиагностика дисплазий ведет к необоснованному назначению ортопедических средств реабилитации, ведущих к ограничению движения в суставах, что может привести к гипотрофии мышц и задержке моторного и нервнопсихического развития.

ch4



Электроэнцефалография. Особенности проведения у детей раннего возраста

Чтобы понимать, что такое ЭЭГ, необходимо помнить об электрической активности тканей и клеток головного мозга. Результат ЭЭГ – это кривая, которая строится специальным прибором (электроэнцефалографом) на основании регистрации колебаний мозговых электрических импульсов.

Определение активности клеток головного мозга необходимо для оценки функционального состояния нервной системы, то есть насколько гармонично и правильно головной мозг осуществляет контроль всех жизненно важных систем и высшей нервной деятельности. Определяется также согласованность и взаимодействие различных структур – на основании определенных ритмов. В различные периоды активности или, наоборот, отдыха, эти ритмы изменяются.

Кому назначается энцефалограмма :

ЭЭГ у детей любого возраста производится по назначению детского невролога. Родителям необходимо обратиться за помощью к этому специалисту и провести такое исследование, если у ребенка отмечаются:

— повторяющиеся неоднократно обморочные состояния;

— необъяснимые приступы, когда ребенок перестает реагировать на окружающих, как будто замирает в пространстве;

— состояние после перенесенной черепно-мозговой травмы;

— более старший ребенок (школьник) описывает странные эмоции и ощущения.

Невролог назначит ЭЭГ, если у ребенка в любом возрасте диагностированы:

— судороги неясного происхождения;

— эпилепсия (для оценки повреждения мозговых структур, эффективности специфической терапии и возможности ее отмены);

— стойкие нарушения сна (лунатизм и другие);

— имеется подозрение на опухолевое образование;

— черепно-мозговая травма (для оценки выраженности имеющихся повреждений и их динамики под влиянием лечения);

— нарушения мозгового кровообращения в ранний период;

— воспалительные процессы головного мозга (менингит, арахноидит и менингоэнцефалит любой этиологии);

— перинатальная патология, особенно гидроцефалия (у новорожденных и детей ясельного возраста);

— детский церебральный паралич и другие паралитические синдромы;

— аутизм;

— разнообразные, невыясненной природы варианты задержки психического и физического развития;

— энурез,

— заикание.

     В настоящее время, вне зависимости от возраста ребенка, абсолютных противопоказаний к этому  диагностическому исследованию не существует. Если ребенок страдает выраженным психическим расстройством, то возможна медикаментозная кратковременная седация, проводимая детским анестезиологам на период проведения ЭЭГ.

    Во время ЭЭГ ребенок лежит на кушетке или сидит в кресле. Родители при необходимости обеспечивают неподвижность ребенка (чтобы не было помех), удерживая его или отвлекая игрушкой. Электроды на поверхности головы закрепляются путем одевания шапочки-шлема, при длительной записи они дополнительно фиксируются клеем.

Существует несколько вариантов ЭЭГ:

— рутинный – в течение нескольких минут (от 10 до получаса) фиксируются биопотенциалы головного мозга; дополнительно производятся так называемые провокации – воздействие яркого света, глубокое дыхание;

— длительный с учетом дневного сна;

— длительный в течение всего периода ночного сна;

— с лишением ночного сна – у детей используется очень редко, только в случае крайней необходимости.

Какой именно вариант ЭЭГ необходим в каждом конкретном случае – решает доктор. Проведение электроэнцефалографии у новорожденных и детей первого года жизни требует особой подготовки, т.к. связано с определенными сложностями. Чтобы исследование оказалось максимально информативным, важно соблюдать несколько правил.

Смените памперс и накормите ребенка непосредственно перед процедурой — это поможет младенцу быть спокойнее.

ЭЭГ проводят в состоянии покоя, обычно в период дневного, реже — ночного сна. На голову маленькому пациенту надевают сеточку, с помощью которой крепят электроды к нужным точкам либо шлем со встроенными электродами, подобранный по размеру головы ребенка.

 Датчики усиливают поступающие сигналы и по проводам передают их в специальный прибор — электроэнцефалограф. После обработки информация выводится на печать в виде кривой.

Правильно проведенная электроэнцефалография отличается высокой информативностью. Однако если остаются сомнительные моменты, врач-невролог может направить на исследование повторно. Процедура полностью безопасна, поэтому назначать ее можно столько раз, сколько необходимо для постановки точного диагноза.

Квалифицированные специалисты нашего центра выполняют ЭЭГ новорожденных, детей дошкольного и школьного возраста на высоком профессиональном уровне. Диагностические кабинеты оснащены современным оборудованием, расшифровку результатов проводят опытные врачи.

 

ch4



Исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов при задержке речевого развития у детей

Задержка развития – одно из самых распространенных состояний, с которым встречаются детские неврологи. В этих случаях необходимо решить два важных вопроса: общая или частичная задержка развития (касающаяся только определенной сферы) имеет место и сочетается ли она с регрессом, т.е. с утратой ранее приобретенных навыков?

Дифференциальный диагноз задержки речевого развития включает: снижение слуха, инфантильный аутизм, пседобульбарный паралич, церебральные мальформации, хромосомные аномалии, внутриутробные инфекции, перинатальную патологию, энцефалопатию и тяжелую социальную депривацию ребенка. Иногда причины такой задержки устанавливаются достаточно поздно.

Известно, что нормально развивающимся детям свойственна хорошая способность к овладению языком. На 1-м месяце жизни ребенок начинает осваивать гласные звуки, в 6 мес младенец пытается произность согласные (обычно М, Д и Б). Первые попытки произнесения гласных и согласных звуков в этом возрасте происходит автоматически и иногда наблюдается даже у глухих детей. В последующие месяцы ребенок имитирует различные звуки речи и к одному году осмысленного произносит слова «мама» и «папа». Импрессивная речь развивается быстрее, чем экспрессивная, поскольку сначала необходима ее расшифровка, а уже затем ее оформление. К двум годам дети способны составлять предложения из двух и более слов, понимают более 250 слов и выполняют многие словесные команды.

Нарушение слуха представляет  собой наиболее распространенную причину изолированной задержки речевого развития. Даже нерезко выраженное и постепенно развивающееся снижение слуха может привести к задержке речевого развития. Выпадение восприятия высокочастотных тонов не позволяет четко различать многие согласные звуки, дети же не располагают достаточным собственным опытом, чтобы понять недостающие звуки.  У более старших детей при снижении слуха может обнаруживается невнимательность и слабая школьная успеваемость.

Снижение слуха в возрасте до 2-3 лет часто приводит к задержке не только речевого развития, но и оказывает неблагоприятное воздействие на интеллектуальное  и психомоторное развитие ребенка, что затрудняет его общение с окружающими и изолирует от общества.

Современная клиническая аудиология накопила большое число методов исследования слуха, которые с успехом могут применяться на практике, способствуя ранней и качественной диагностике тугоухости. Значительные трудности возникают при выявлении тугоухости и глухоты у детей раннего возраста.

Наиболее приемлемым для диагностических целей в этом случае является регистрация коротколатентных слуховых (стволовых) вызванных потенциалов (КСВП), поскольку именно эти потенциалы характеризуются наибольшей устойчивостью, повторяемостью регистрируемых параметров. Эти потенциалы отражают функциональное состояние различных образований слухового анализатора. Использование этого метода дает возможность определения значений слуховых порогов в любом возрасте и независимо от степени психического развития ребенка. Амплитуда и латентные периоды потенциалов КСВП мало зависят от фактора внимания и даже от того, находится обследуемый в состоянии бодрствования, естественного или медикаментозного сна.

Клинические рекомендации национальной ассоциации оториноларингологов «Сенсоневральная тугоухость у детей» свидетельствуют о том, что проведение регистрации КСВП имеет уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I), в отличии от проведения поведенческой аудиометрии, аудиометрии с визуальным подкреплением или игровой аудиометрии, которые имеют уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Таким образом, регистрация КСВП является основным методом, подтверждающим нарушение слуховой функции у детей раннего возраста. Исследование проводится у детей раннего возраста в состоянии естественного сна. Допустимо проведение исследования под медикаментозной седацией в учреждениях, оснащенных реанимационной службой. У детей старших возрастных групп возможна регистрация КСВП в спокойном бодрствующем состоянии.

Определение порогов КСВП в каждом ухе выполняется посредством стимуляции щелчками. Пороги определяются шагом не более 10 Дб. При наличии показаний в некоторых случаях проводится анализ морфологии КСВП, а также оценка абсолютных и межпиковых латентных периодов в ответ на высокие уровни стимуляции.

Ребенок может рассматриваться как кандидат на слухопротезирование, если у него определяется стойкое повышение порогов слышимости в одном или обоих ушах свыше 40 дБ ПС. Проведение операции кохлеарной имплантации детям со стойкой СНТ 4 степени или глухотой с обязательным последующим подключением и настройкой речевого процессора и сурдопедагогической реабилитацией.

Таким образом, основным условием успешной реабилитации детей с нарушенным слухом с последующей интеграцией их в среду слышащих является ранняя диагностика нарушений слуха, а применение методики КСВП позволяет получать объективные сведения о состоянии слуха, когда другие методики неприменимы или их результаты не являются достоверными.

По материалам руководства «Педиатрическая неврология» Джеральда М. Феничела, клинических рекомендаций национальной ассоциации оториноларингологов «Сенсоневральная тугоухость у детей» и статьи И.Ф. Григорьевой «Исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов у детей».

ch4



Асимметрия лица при плаче у грудных детей. ЭНМГ n. facialis

Врожденная аплазия мышцы, опускающей угол рта (МОУР, m. depressor anguli oris) — самая частая причина асимметрии лица у ребенка, проявляющейся во время плача (Asymmetric Crying Facies (ACF)). По данным иностранных авторов ее частота составляет 1 на 160 новорожденных. В 80% случаев поражается левая сторона.

При этом состоянии на здоровой стороне нижняя губа при плаче опускается, а на больной нет. Нередко, в таком случае, ошибочно диагностируется паралич лицевого нерва. Эта мышечная слабость касается только нижней губы. В состоянии покоя лицо выглядит симметричным, лоб наморщивается  и глаза зажмуриваются симметрично с обеих сторон, сосание не нарушается, нет слюнотечения, носогубные складки не сглажены. При пальпации нижняя губа ощущается истонченной уже с рождения, что предполагает наличие пренатальной гипоплазии. В 10% случаев аплазия мышцы сочетается с другими аномалиями – чаще всего с пороками сердца (синдром Кайлера).

Важным отличием асимметрии лица связанной с травмой во время родов является то, что  в последнем случае в течение месяца должны быть признаки улучшения.

Отличить аплазию от травматического повреждения помогает электродиагностическое исследование. При проведении электронейромиографии в случае аплазии не выявляют признаков поражения ветвей лицевого нерва — скорость проведения по нерву и показатель латенции соответствуют норме, фибрилляции в МОУР в этих случаях зафиксировать не удается. Потенциалы двигательных единиц не обнаруживаются или их число снижено.

С ростом ребенка аплазия мышцы становится менее заметной. Для уменьшения косметического дефекта возможно прибегнуть к реконструктивной микрохирургии или ботулинотерапии.

 

Использованы материалы руководства Дж.М. Феничел «Педиатрическая неврология» и сайта http://www.facialpalsy.org.uk.

ch4



Профилактика синдрома профессионального выгорания медицинских работников

Жизнь в большом городе сопряжена с каждодневными стрессами. Врачи и средний медицинский персонал не является исключением и живут по тем же законам, что и обычные люди. Более того, для людей «страдающих» профессий – это социологи, психологи, медики во всем мире введен термин – «выгорание».

Что это значит? Синдром физического, эмоционального и когнитивного истощения, который возникает на фоне профессионального стресса и характеризуется снижением продуктивности в работе. «Выгорание» это плата за оказание помощи, сочувствие и заботу.

По данным опроса 82% медицинских работников считают, что их работа сопряжена с перенапряжением и у них имеются симптомы «выгорания».

Заболеваемость сердечно-сосудистой патологией, болезнями желудочно- кишечного тракта и расстройствами нервной системы у медицинских работников примерно в 2 раза выше, чем в популяции. Продолжительность жизни медицинских работников на 15 лет меньше. У них в 2-3 раза больше суицидальных попыток и алкоголизации.

Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) был впервые описан в 1974 году американским психологом Фрейденбергером. Он описывал деморализацию, разочарование и крайнюю усталость, которые он наблюдал у работников психиатрических учреждений. Разработанная им модель оказалась удобной для оценки этого состояния у медицинских работников. Ведь их рабочий день — это постоянное теснейшее общение с людьми, к тому же больными, требующими неусыпной заботы и внимания, сдержанности.

Основными симптомами СЭВ являются: 

  • усталость, утомление, истощение после активной профессиональной деятельности;
  • психосоматические проблемы (колебания артериального давления, головные боли, заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, неврологические расстройства, бессонница);
  • появление негативного отношения к пациентам (вместо имевшихся ранее позитивных взаимоотношений);
  • отрицательная настроенность к выполняемой деятельности;
  • агрессивные тенденции (гнев и раздражительность по отношению к коллегам и пациентам);
  • функциональное, негативное отношение к себе;
  • тревожные состояния, пессимистическая настроенность, депрессия, ощущение бессмысленности происходящих событий, чувство вины.

СЭВ в настоящее время имеет статус диагноза в рубрике МКБ-1О. Психическое выгорание понимается как профессиональный кризис, связанный с работой в целом, а не только с межличностными взаимоотношениями в процессе ее.

Выгорание можно приравнять к дистрессу (тревога, депрессия, враждебность, гнев) в его крайнем проявлении и к третьей стадии общего синдрома дезадаптации — стадии истощения. Выгорание — не просто результат стресса, а следствие неуправляемого стресса.

Этот синдром включает в себя три основные составляющие: эмоциональную истощенность, деперсонализацию (цинизм) и редукцию профессиональных (снижение личных) достижений:

  1. эмоциональное истощение — чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой;
  2. деперсонализация — циничное, безразличное отношение к труду и объектам своего труда;
  3. редукция профессиональных достижений — возникновение чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание неуспеха в ней.

Более всего риску возникновения СЭВ подвержены лица, предъявляющие непомерно высокие требования к себе. Входящие в эту категорию личности ассоциируют свой труд с предназначением, миссией, поэтому у них стирается грань между работой и личной жизнью. В ходе исследований были выделены еще три типа людей, которым грозит СЭВ:

Первый тип – «педантичный», характеризуется добросовестностью, возведенной в абсолют; чрезмерной, болезненной аккуратностью, стремлением в любом деле добиться образцового порядка (пусть в ущерб себе).

Второй тип – «демонстративный», характеризуется стремлением первенствовать во всем, всегда быть на виду. Вместе с тем им свойственна высокая степень истощаемости при выполнении незаметной, рутинной работы, а переутомление проявляется излишней раздражительностью, гневливостью.

Третий тип – «эмотивный», характеризуется противоестественной чувствительностью и впечатлительностью. Их отзывчивость, склонность воспринимать чужую боль как собственную граничит с патологией, с саморазрушением, и все это при явной нехватке сил сопротивляться любым неблагоприятным обстоятельствам.

СЭВ включает в себя 3 стадии, каждая из которых состоит из 4-х симптомов:

  • я стадия – «Напряжение» — со следующими симптомами:
  • -неудовлетворенность собой,
  • -«загнанность» в клетку»,
  • -переживание психотравмирующих ситуаций,
  • -тревожность и депрессия.
  • я стадия – «Резистенция» — со следующими симптомами:
  1. -неадекватное, избирательное эмоциональное реагирование,
  2. -эмоционально-нравственная дезориентация,
  3. -расширение сферы экономии эмоций,
  4. -редукция профессиональных обязанностей.
  • я стадия – «Истощение» — со следующими симптомами:
  1. -эмоциональный дефицит,
  2. -эмоциональная отстраненность,
  3. -личностная отстраненность,
  4. -психосоматические и психовегетативные нарушения.

На появление и степень выраженности СЭВ влияет множество факторов. Наиболее тесную связь с выгоранием имеет возраст и стаж работы в профессии. Показано, что средний медицинский персонал «выгорает» через 1,5 года после начала работы. Склонность более молодых по возрасту работников к выгоранию объясняется эмоциональным шоком, который они испытывают при столкновении с реальной действительностью, часто не соответствующей их ожиданиям.

Установлено, что у мужчин более высокие баллы по деперсонализации, а женщины в большей степени подвержены эмоциональному истощению. Это связано с тем, что у мужчин преобладают инструментальные ценности, женщины же более эмоционально отзывчивы и у них меньше чувство отчуждения от своих пациентов. Работающая женщина испытывает более высокие рабочие перегрузки (по сравнению с мужчинами) из-за дополнительных домашних и семейных обязанностей, но женщины продуктивнее, чем мужчины, используют стратегии избегания стрессовых ситуаций.

Имеются исследования, свидетельствующие о наличии связи между семейным положением и выгоранием. В них отмечается более высокая степеньпредрасположенности к выгоранию лиц (особенно мужского пола), не состоящих в браке. Причем холостяки в большей степени предрасположены к выгоранию даже по сравнению с разведенными мужчинами.

При изучении эмоционального дистресса у врачей психолог Кing (1992) сделал поражающий вывод: «Врачи, работающие в медицинском учреждении, подвержены значительному личностному дистрессу, им трудно раскрыться перед кем-нибудь за пределами своей непосредственной семьи и круга друзей.

Преобладающая особенность врачебной профессии — отрицать проблемы, связанные с личным здоровьем». Выгорание — не просто результат стресса, а следствие неуправляемого стресса. По словам Grainger (1994): «Врачей много учат теории и практике медицины, но почти не учат тому, как заботиться о себе и справляться с неизбежными стрессами».

Предупреждение СЭВ.

 Говоря о профилактике выгорания у медиков, следует рекомендовать каждому из нас стать своим собственным высококвалифицированным специалистом по устранению стресса. Необходимо научиться переустанавливать приоритеты и думать об изменении образа жизни, внося перемены в нашу повседневную рутину. Принимая на себя ответственность за характер переживания стресса, вы начинаете обретать контроль над собой и при этом душевно переходите из положения жертвы к состоянию уцелевшего. Мы можем начать с того, чтобы снова зажечь в себе установку на то, что наша работа может и должна доставлять удовольствие и возрождать нас, развивать наши личные ресурсы.

Наиболее эффективными на Западе, да и в ряде регионов нашей страны являются групповые формы работы: специальные занятия в группах профессионального и личностного роста, повышения коммуникативной компетентности (Балинтовский метод).

Чтобы избежать синдрома эмоционального выгорания:

  • старайтесь рассчитывать, обдуманно распределять все свои нагрузки;
  • учитесь переключаться с одного вида деятельности на другой;
  • проще относитесь к конфликтам на работе;
  • как ни странно это звучит — не пытайтесь всегда и во всем быть лучшими.

Необходимо помнить, что работа — всего лишь часть жизни. Знание того, что СЭВ фактически является не только и не столько вашей проблемой, сколько проблемой профессии, должно помочь адекватно отнестись к появлению его симптомов и своевременно попытаться внести коррективы в свою жизнь.

ch4



РЭГ. Методика проведения у детей.

Реоэнцефалография – это не инвазивный метод функциональной диагностики. Методика основана на исследовании сосудистой системы головного мозга. Она позволяет оценить тонус сосудов, эластичность их стенок, периферическое сосудистое сопротивление, реактивность, величину пульсового кровенаполнения.

Методика проведения РЭГ

Перед тем как зайти в кабинет функциональной диагностики, рекомендуется успокоиться, расслабиться. Желательно посидеть 15 минут.

Реоэнцефалографию делают с помощью специального прибора. На голову пациента прикрепляют электроды:

  1. Для начала кожу, где будет находиться датчик, протирают спиртом. Электрод смазывают электропроводной пастой или накладывают марлю, смоченную в физрастворе или гипертоническом растворе соли. Это необходимо для уменьшения электрического сопротивления кожи, обеспечения лучшего контакта.
  2. С помощью резиновой ленты с отверстиями фиксируют электроды. Необходимо исключить возможность их смещения, чтобы получить наиболее точный результат.

Область наложения электродов зависит от того, какой участок мозга подлежит диагностике:

  • при исследовании наружной сонной артерии электроды должны быть закреплены над бровями снаружи и спереди от наружного слухового прохода (спереди от уха);
  • при исследовании внутренней сонной артерии – на область переносицы и сосцевидного отростка (за ухом);
  • при исследовании бассейна позвоночных артерий – на сосцевидный отросток и затылочные бугры, причем в этом случае рекомендовано одновременно с проведением РЭГ снимать электрокардиограмму.

РЭГ могут проводить в разных положениях:

  • лёжа;
  • сидя;
  • с функциональной пробой (надо будет встать или наклонить голову).

Изменения положения тела существенно влияют на показатели исследования. Именно поэтому функциональную пробу назначают для уточнения диагноза при подозрении на нарушение мозгового кровотока при шейном остеохондрозе или ортостатической гипотонии. Например, при опускании головы на 300 (положение Тренделенбурга) на РЭГ появляется венозная волна, которая позволяет судить о состоянии реактивности венозного русла. У больных с ортостатической гипотонией при вставании уменьшается амплитуда РЭГ.

Во время исследования все изменения сопротивляемости сосудов записываются в виде графического изображения. Затем врач функциональной диагностики обрабатывает и расшифровывает полученные значения. Тем не менее, врач обязательно учитывает наличие артефактов, которые могут существенно повлиять на результат исследования:

  • электродные помехи
  • неправильная настройка реографа;
  • произвольные или насильственные движения больного.

На реоэнцефалограмме врач по изменениям амплитуды волн, кривизне видит и оценивает, какие именно происходят изменения мозгового кровообращения, связаны ли они с органическими поражениями или являются функциональными.

 

ch4



ЭЭГ. Методика проведения у детей

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — это метод исследования активности головного мозга путем записи электрических импульсов, исходящих из различных его областей. 

 Методика проведения исследования

Время диагностики варьируется в зависимости от целей. Чаще ее осуществляют утром или днем, но в ряде случаев требуется определить электрическую активность мозга непосредственно во время сна.

Исследование проводят в специально оборудованном кабинете, защищенном от шума и света. В кабинете присутствуют только пациент и врач, но в некоторых клиниках даже врач находится за его пределами, поддерживая связь с обследуемым посредством видеокамеры и микрофона. При проведении ЭЭГ ребенку в кабинете может находиться и один из его родителей.

Пациент удобно устраивается в кресле или ложится на кушетку. На голову ему надевают специальную «шапочку»: электроды, соединенные друг с другом сетью проводков. Начинают исследование.

Сначала, чтобы оценить характер артефактов (технических погрешностей) от моргания, врач просит обследуемого несколько раз закрыть и открыть глаза. Далее предлагается пациенту закрыть глаза и сидеть/лежать спокойно, без движений. Когда ЭЭГ покоя записана, пациенту проводят нагрузочные пробы, чтобы оценить реакцию мозга на стрессовые для него ситуации:

— гипервентиляционная проба: специалист просит обследуемого часто глубоко дышать в течение 3-х минут; такие действия у предрасположенного больного могут спровоцировать как приступ генерализованных судорог, так и припадок типа абсанса;

-фотостимуляция: пробу проводят, используя стробоскопический источник света, который мигает с частотой 20 раз в секунду; таким образом, оценивается реакция головного мозга на яркий свет; у предрасположенных лиц в ответ на мигание возникают миоклонические судороги или эпилептический припадок.

Специалист, который проводит исследование, должен быть готов к развитию патологической реакции организма больного на провокационные пробы и иметь возможность и соответствующие навыки по оказанию ему неотложной помощи.

ch4



Признаки и ранние симптомы ДЦП

В некоторых случаях симптомы ДЦП можно заметить сразу после рождения ребенка. Однако иногда они проявляются постепенно, и крайне важно вовремя распознать их.

К основным признакам ДЦП относятся нарушения двигательной активности. Дети с ДЦП позже начинают держать голову, переворачиваться, сидеть, ползать и ходить. При этом рефлексы, характерные для грудных детей, у них сохраняются дольше. Мышцы таких детей могут быть чрезмерно расслабленными или, наоборот, слишком напряженными. Оба состояния приводят к тому, что конечности принимают неестественные положения.

Помимо двигательных нарушений, у детей с ДЦП встречаются: нарушение зрения, речи и слуха, изменение восприятия и способности ориентироваться в пространстве, эпилепсия, задержка психического и эмоционального развития, проблемы с обучением, функциональные нарушения работы желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

В раннем возрасте диагностировать ДЦП бывает непросто. Но родители должны обратиться за консультацией к неврологу, если:

  • в возрасте 1 месяца ребенок не моргает глазами в ответ на громкий звук;
  • в возрасте 4 месяцев ребенок не поворачивает голову на звук;
  • в возрасте 4 месяцев ребенок не тянется за игрушкой;
  • в возрасте 7 месяцев ребенок не может сидеть без поддержки;
  • в возрасте 12 месяцев ребенок не может произносить слова;
  • в возрасте 12 месяцев ребенок совершает все действия только одной рукой;
  • у ребенка судороги;
  • у ребенка косоглазие;
  • движения ребенка слишком резкие или слишком медленные;
  • в возрасте 12 месяцев ребенок не ходит.

Так что же может вызвать ДЦП? Наиболее частыми причинами являются:

  • нарушение развития структур головного мозга (в результате передающихся из поколения в поколение генетических нарушений, спонтанных мутаций генов);
  • нехватка кислорода (гипоксия головного мозга): острая (асфиксия в родах, преждевременная отслойка плаценты, стремительные роды, обвитие пуповиной) или хроническая (недостаточный кровоток в сосудах плаценты из-за фетоплацентарной недостаточности);
  • перенесенные внутриутробно и в первые месяцы жизни инфекционные заболевания (внутриутробные инфекции, особенно группа ТОРЧ (TORCH), менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, арахноидиты);
  • механические травмы (внутричерепная травма в родах);
  • несовместимость матери и плода по различным причинам (резус-конфликт, конфликт по группе крови с развитием гемолитической болезни);
  • хронические заболевания матери (сахарный диабет, бронхиальная астма, пороки сердца).

Особый риск имеют дети, родившиеся недоношенными. Среди них распространенность ДЦП значительно выше по сравнению с доношенными детьми. Также риск выше у детей с массой тела при рождении меньше 2000 г., у детей от многоплодной беременности (двойни, тройни).

Ни одна из выше перечисленных причин не является ею как таковой на 100%. Это означает, что, к примеру, наличие сахарного диабета у беременной или перенесенный грипп не обязательно приведут к развитию у ребенка ДЦП. Риск рождения ребенка с ДЦП в таком случае выше, чем у здоровой женщины, но не более того. Конечно, комбинация из нескольких факторов значительно увеличивает риск патологии. В каждом индивидуальном случае с ДЦП редко можно уловить наличие лишь одной весомой причины, чаще в анамнезе обнаруживается несколько факторов.

Исходя из изложенных основных причин ДЦП, рекомендуется следующая профилактика этого состояния:

  • планирование беременности с санацией хронических очагов инфекции,
  • грамотное ведение беременности с тщательным и своевременным обследованием, а при необходимости и лечением, индивидуальная тактика проведения родов.

ch4



РОЛЬ РАЗВИТИЯ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ КОММУНИКАЦИИ В РАБОТЕ С ДЕТЬМИ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

В оказании эффективной помощи детям с тяжелыми двигательными нарушениями, имеющими, в том числе, трудности в овладении вербальной речью и традиционными способами общения в ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии» используется мультидисциплинарный подход с участием специалистов: неврологов, педиатров, психологов, дефектологов, логопедов.

Традиционно с речевой патологией  работает логопед. Цель его деятельности -развитие устной речи ребенка, формирование коммуникативной, познавательной и регулирующей функции речи, однако, многие дети при ее отсутствии не имеют возможности полноценно выражать свои потребности, что существенно сказывается на социальной адаптации. В связи с этим, специалистами Центра осуществляется работа не только по развитию речи, но и по развитию альтернативной коммуникации — умения выражать свои чувства, желания, потребности в невербальной форме.

Альтернативная (замещающая) аугментативная (дополнительная) коммуникация (далее: ААС) – это использование различных средств связи без речевой поддержки:

— с использованием жестов, выражения лица, взгляда, совместного внимания, телодвижений, крика;

— опосредованная ААС — с использованием внешних средств (коммуникационных досок, графических символов, визуальных рамок, дисплеев и т.п.);

— использование высокотехнологичных коммуникационных устройства речевого вывода (компьютеры, интерфейсы, коммуникативные кнопки, лазерные указатели и т.д.).

В мировой практике направление альтернативной аугментативной коммуникации возникло в конце 70-х — начале 80-х годов 20 века в рамках международного проекта по проблемам тяжелых языковых нарушений. В России, по разным данным, отдельные попытки использования данной методики появились не ранее 2005-2007гг. Благодаря сотрудничеству с Фондом «Обнаженные сердца» и Университетом штата Нью-Мехико (США), специалисты ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии» стали участниками российско-американского проекта по разработке модели оказания эффективной помощи детям с тяжелыми двигательными нарушениями на основе методов доказательной медицины.

Для объективной оценки исходного уровня коммуникации используется методика «Матрица общения», в основе которой лежит сбор сведений в форме анкетирования (опросника) о качестве коммуникативной функции человека. Шкала подходит детям разных возрастов, чьи коммуникативные способности находятся на ранних стадиях развития. Эта методика организована по четырем мотивам общения: отказ, получение информации, передача информации и участие в социальном контакте. Оценка результата опроса позволяет сформулировать коммуникативную SMART-цель, разработать  индивидуальную программу ее достижения, осуществить подбор доступных средств общения. Кроме того, на основе «Матрицы коммуникации» осуществляется оценка динамики развития коммуникативных навыков ребенка.

Метод альтернативной коммуникации – важнейшая составляющая  в реабилитации детей с  тяжелыми двигательными нарушениями, позволяет раскрыть новые возможности коммуникации, существенно повысить качество жизни ребенка. При использовании данной методики, для достижения лучших результатов необходима активная работа с семьей, мотивация родителей, своевременное включение в повседневную жизнь особого ребенка дополнительных средств коммуникации.