Клинические рекомендации и статьи

ch4



ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДОВ С ДОКАЗАННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Актуальность: Церебральный паралич продолжает оставаться самым распространенным в мире физическим нарушением. Наряду с новыми эффективными методами помощи продолжается активное продвижение и применение устаревших, не получивших подтверждения своей эффективности и не соответствующих стандартам доказательной медицины методов.
Цель: Оценить методы, применяемые в ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии» г.Тулы с точки зрения их эффективности. Найти место этих методов в опубликованном в 2020 году систематическом обзоре: «Положение дел в 2019 году: Систематический обзор программ профилактики и помощи для детей с церебральным параличом», Иона Новак (Университет Сиднея, Австралия).
Материалы и методы: Для каждого раздела реабилитации предусмотрено формирование SMART-цели, актуальной для ребенка и семьи. Соответственно подбор методов, способствующих достижению поставленных целей.
Реабилитация в нашем учреждении ведется по следующим направлениям:
1. Физическая реабилитация:
— кинезиотерапия на укрепление определенных групп мышц, в том числе с использованием тренажеров и подвесов («зеленый цвет»).
— занятия с использованием роботизированных комплексов «Локомат», «Пабло», «Мотомед» («желтый цвет»).
— тренировка ходьбы с функциональной программируемой электростимуляцией («желтый цвет»).
— обучение ходьбе с использованием технических средств (ходунков, костылей, тростей) («зеленый цвет»).
— гидрокинезиотерапия в бассейне с инструктором(«желтый цвет»).
— бимануальные тренировки, терапия с ограничением движения и др. («зеленый цвет»).
2. Коррекция спастичности и профилактика котрактур: с целью снижения спастичности, увеличения объема движений, уменьшения болевых ощущений, улучшения качества ухода и качества жизни применяются препараты ботулинического токсина типа А. Мы применяем многоуровневые инъекции под контролем УЗИ («зеленый цвет»).
У нас небольшой опыт работы с баклофеновыми помпами, в ТО лишь один ребенок получает лечение данным методом, двум детям проведена селективная дорзальная ризотомия. При генерализованной спастичности по показаниям применяются пероральные антиспастические препараты.
Серийное гипсование полимерными материалами применяется как самостоятельный метод или в сочетании с ботулинотерапией («зеленый цвет»). Кроме этого, при необходимости, специалистами Центра изготавливаются ортезы из низкотемпературного пластика. С 2020 года проводится наблюдение детей с ЦП по программе CPUP. При выявлении отрицательной динамики принимается решение о коррекции программы реабилитации, ботулинотерапии, либо о направлении на оперативное лечение.
3. Оценка нутритивного статуса и его коррекция, оптимизация процесса кормления, лечение дисфагии(«желтый цвет»). Учитывая частоту встречаемости дисфагии у детей с ЦП, в нашем Центре с 2019 года проводится видеофлюороскопическое обследование. По результатам исследований была подтверждена аспирация и установлены гастростомы («зеленый цвет») 8 детям, еще 5-и пациентам планируется установка гастростомы в ближайшее время. Педиатром нашего Центра проводится оценка соматического статуса детей с ДЦП с использованием центильных таблиц, в зависимости от уровня функционирования. При выявлении отклонений формируются рекомендации коррекции рациона и использования специальных продуктов и витаминых комплексов.
4. Альтернативная и аугментативная коммуникация. С целью объективной оценки исходного уровня развития коммуникативных навыков в настоящее время используется «Матрица общения». По результатам обследования специалист формирует программу по развитию альтернативной или дополнительной коммуникации с использованием низко или высокотехнологичных устройств. В Центре применяется система «Айтрекер» («желтый цвет») — управление компьютером при помощи взгляда и коммуникационная система «НейроЧат» на основе технологии интерфейса мозг-компьютер.
5. Подбор, адаптация и обучение использованию технических средств реабилитации.
6. Домашние программы реабилитации («зеленый цвет»). Нашей основной задачей в настоящее время является мотивация семьи к сотрудничеству. Этому способствуют совместный выбор SMART-цели, использование метода мотивирующего интервью, подбор программы домашней реабилитации, которая не нарушает привычный распорядок жизни семьи (включение их в ежедневные рутинные события). Для поддержания мотивации, коррекции программы (при необходимости) мы активно используем телекоммуникационные каналы связи.
Результаты: Большинство практик, которые мы применяем в работе, представлены в Систематическом обзоре (Иона Новак с соавт. 2020) как эффективные и рекомендованные к применению.
Выводы: Обзор важен для нас как ориентир, чтобы отслеживать в правильном ли направлении мы развиваемся. Часть методов, включенных в Федеральные клинические
рекомендации и Стандарт лечения ДЦП – отнесены к желтому цвету, но рекомендованны к применению. Важно учитывать положительный мировой опыт, но не стоит отказываться от тех методов, которые традиционно применяются у нас. Возможно, при получении новых результатов исследований, эти методы будут отнесены к методам с высоким уровнем доказательности.

Материал подготовили Жеребцова В.А., Григорьева Е.А.

ch4



Головные боли у детей и подростков: клинические особенности и профилактика

Головная боль — часто встречающийся симптом у пациентов детского и подросткового возраста. По данным исследований, частота встречаемости головной боли возрастает от 3–8% среди дошкольников до 57–82 подростков [1]. Именно поэтому в докладе экспертов Всемирной организации здравоохранения «Головные боли и общественное здоровье» [2] в качестве одной из приоритетных задач названо «повышение эффективности лечения и профилактики головной боли у детей».

Читать далее

ch4



ОРГАНИЗАЦИЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ ПИТАНИЯ

Аннотация: В статье представлены современные данные об особенностях нутритивного статуса детей с хроническими нарушениями питания такими, как гипотрофия, паратрофия и др. Подробно изложены принципы и сроки введения прикормов, а также преимущества определенного прикорма в зависимости от типа нарушения питания. Часто педиатры уделяют пристальное внимание организации питания детей первого года жизни как более уязвимого периода, в то время как возрастной период 12—36 мес также характеризуется значительной скоростью роста и высокими потребностями в ряде микронутриентов. Даны рекомендации по диетопрофилактике алиментарно-зависимых состояний, а также для ребенка с «проблемным» аппетитом (малоежка). Приведены подходы к лечению хронических нарушений питания у детей с помощью коррекции пищевого поведения и диетотерапии, включая мотивационное обучение с привлечением родителей и членов семьи.

Ключевые слова: дети, нарушения питания, виды дистрофий, диетотерапия.

 

Современные представления о принципах рационального питания детей изменчивое. Однако актуальность вопроса о влиянии питания на состояние здоровья ребенка остается неизменным. Установлено, что, чем младше ребенок, тем более значительны влияние оказывает пища на его настоящее и последующее развитие в целом.

Неадекватный характер вскармливания приводит к существенным изменениям физического здоровья, усиливающимся в процессе роста и развития ребенка. Такие патологические состояния, как гипо- и паратрофии являются самыми распространенными среди детского населения как нашей страны, так и мира в целом. Своевременная диагностика нарушений питания у детей на ранних этапах и предотвращение развития заболевания представляют важную медицинскую задачу в педиатрической практике.

На первом году жизни наблюдаются быстрый рост и высокие потребности в ряде микронутриентов, продолжается совершенствование функций отдельных органов и систем организма, что требует адекватного поступления пищевых веществ и энергии. Период от 6 до 36 мес – время, когда ребенок учится регулировать аппетит, вырабатывает предрасположенность к той или иной пище, формирует пищевые предпочтения и привычки [1, 2]. Недостаточность питания может оказывать отдаленное влияние на показатели физического, психомоторного, интеллектуального развития, а в период заболевания снижать эффективность лечения, увеличивать частоту развития осложнений, длительность пребывания в стационаре, затраты на лечение и ухудшать прогноз заболевания [3].

Читать далее

ch4



ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Аннотация: Наследственные заболевания нервной системы занимают существенную часть в структуре моногенных болезней человека. Большинство из них характеризуются прогрессирующим течением, инвалидизацией пациентов и отсутствием нозомодифицирующей терапии. Необходимость первичной и вторичной профилактики этих форм патологии, а также мероприятий медико-генетического консультирования и планирования семьи определяет особую роль их ранней диагностики. Современные методы пренатальной и преимплантационной ДНК-диагностики существенно снижают вероятность рождения больного ребенка. В то же время неонатальное и селективное скрининговое обследование новорожденных и детей раннего возраста позволяет максимально рано диагностировать наследственные неврологические заболевания и начать патогенетическую терапию, которая в настоящее время разработана для целого ряда патологических. Широкое внедрение методов биохимической и молекулярной диагностики наследственных заболеваний нервной системы у пациентов различного возраста, включая современные методы массового параллельного секвенирования, порождает ряд проблем технологического, этического и финансового порядков, которые подробно освещены в настоящей статье.

Ключевые слова: дети, наследственные болезни нервной системы, ранняя диагностика, пренатальная диагностика, неонатальный скрининг, нозомодифицирующая терапия, предиктивное тестирование, этические проблемы.

Об авторах: С.Н. Иллариошкин, Ю.А. Селиверстов, С.А. Клюшников, ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

В настоящее время не вызывает сомнений огромная роль генетических факторов в развитии заболеваний нервной системы. Генетика не только определяет риск манифестации разнообразной менделевской и мультифакторной неврологической патологии, но и помогает в раскрытии молекулярных основ патологического процесса, а также вносит ключевой вклад в систематизацию наследственных болезней и синдромов [1]. Геномная классификация наследственных заболеваний нервной системы имеет особенно большое значение в свете их выраженной генетической гетерогенности, что выводит на первый план задачу разработки информативных методов ДНК-диагностики, в том числе на основе мультиплексных технологий [2, 3].

Читать далее

ch4



АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ СИНДРОМА АНГЕЛЬМАНА У ДЕТЕЙ

Впервые заболевание описал английский педиатр H. Angelman в 1965 г., который наблюдал 3 детей c умственной отсталостью, двигательными нарушениями и аномалиями поведения. H. Angelman назвал их «дети-марионетки» из-за необычной позиции рук и отрывистых движений конечностей. Синдром Ангельмана клинически проявляется тяжелым нарушением интеллектуального развития, включая выраженное нарушение речи, двигательными расстройствами (атаксия, тремор), особенностями поведения в виде частого смеха. Кроме того, с раннего возраста может дебютировать рефрактерная эпилепсия с характерными патологическими изменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ).

Синдром Ангельмана – генетическое заболевание, характеризующееся умственной отсталостью и тяжелой задержкой речи, двигательными расстройствами и атаксией, дисморфическими особенностями, нарушением поведения. Синдром Ангельмана обусловлен потерей участка 15q11.2–q13 хромосомы 15, полученной от матери, что ведет к нарушению экспрессии гена UBE3A.

Цель исследования

Анализ клинических проявлений у детей с синдромом Ангельмана для выделения рано манифестирующих и характерных клинических признаков.

Читать далее

ch4



Актуальные вопросы массового скрининга на наследственные болезни

В статье рассмотрены актуальные на сегодняшний день некоторые вопросы массового скрининга новорожденных на наследственные болезни. При этом особо отмечается важность применения неонатального скрининга с целью предотвращения врожденных и наследственных болезней и уменьшения частоты рождения больных детей. Рассмотрены действующие программы, методы и критерии неонатального скрининга, а также возможности и ограничения новых технологий массового скринирования новорожденных, этические аспекты массового неонатального скрининга.

Введение

Научные достижения современности позволяют довольно эффективно проводить профилактику наследственных генетических заболеваний, для чего необходимо как можно раньше, лучше всего еще до рождения ребенка, поставить диагноз, и принять необходимые меры. Целью неонатального скрининга является предотвращение развития болезни и уменьшение частоты рождения больных детей. Убежденность в необходимости раннего диагноза и относительно низкая частота заболеваний и есть основная причина отсутствия статистически контролируемого анализа неонатального скрининга.

В настоящее время скрининг новорожденных охватывает большинство государств мира. Он проводится для выявления некоторых наследственных болезней, которые не проявляются при рождении, но в последующем приводят к тяжелым нарушениям развития, инвалидности, умственной отсталости и смертности. Обнаружение этих заболеваний в доклинической стадии и раннее назначение лечения препятствуют развитию заболевания и дают возможность делать жизнь таких детей полноценной.

Программы, методы и критерии неонатального скрининга

Одним из важнейших профилактических мероприятий в сфере здравоохранения настоящего времени является неонатальный скрининг. Программа неонатального скрининга включает в себя несколько важных частей: тестирование, обучение, контроль, диагностика, лечение, управление и оценка. Скрининг на наследственные болезни проводится с применением биохимических и иммунологических методов и наиболее часто он осуществляется в период новорожденности. Среди наследственных болезней, на которые проводится массовый скрининг, наиболее существенную долю составляют наследственные болезни обмена веществ (НБО), так как многие из них сопряжены с тяжелыми клиническими нарушениями и для ряда из них разработаны эффективные методы лечения.

Развитие лабораторных технологий увеличило число распознаваемых генетических заболеваний, которые могут быть диагностированы при скрининге новорожденных. Примером тому может быть разработка метода тандемной масс-спектрометрии (МС/МС), которая является более чувствительным, специфическим, надежным и всеобъемлющим методом, чем традиционные анализы. Эффективность этого метода показали пилотные проекты разных стран, что в свою очередь позволило уточнить частоту заболеваний и спектр мутаций. Технология тандемной масс-спектрометрии предоставила возможность расширения неонатального скрининга на десятки различных заболеваний. В некоторых странах Европы, США, Канаде программы обследования новорожденных включают от 10 до 40 заболеваний.

Сегодня широко обсуждается возможность включения в массовый скрининг тестов на лизосомные болезни накопления. Метод NGS, позволяющий относительно быстро искать мутации в большом числе генов, также оказался эффективным способом диагностики НБО. В настоящее время активно обсуждается перспектива внедрения NGS в программы неонатального скрининга, несмотря на то, что у данного метода имеются некоторые ограничения, такие, как сложность клинического анализа, интерпретации результатов, хранения данных секвенирования.

На сегодняшний день важнейшей работой, посвященной скринингу, остается труд Уилсона и Джангера (Wilson and Jungner), опубликованный в монографии «Принципы и практика скрининга на выявление заболеваний», где изложены критерии, впоследствии дополненные многими экспертами и организациями, в том числе Советом Европы. Формулируются они следующим образом:

  1. Заболевание, на которое нацелена программа скрининга, должно быть важной медико-социальной проблемой вследствие высокого уровня смертности, тяжести его течения, экономических или социальных издержек государства.
  2. Патогенез болезни должен быть хорошо изучен, у заболевания должен быть начальный скрытый период, либо должны быть определены факторы риска, которые можно было бы выявить с использованием диагностических тестов. Тесты должны быть высокочувствительными и специфичными по отношению к данному заболеванию, а также приемлемыми для обследуемого индивидуума.
  3. Обязательным условием скрининга является возможность адекватного лечения или иного вмешательства. Адекватность лечения определяется доказанной клинической эффективностью, этической и правовой приемлемостью.
  4. Скрининг с последующим проведением медицинского вмешательства на ранней стадии болезни должен обеспечивать лучший прогноз для больного, чем его лечение при появлении симптомов болезни.

Возможности и ограничения новых технологий массового скринирования новорожденных

Высокопроизводительные мультиплексные технологии, появившиеся в последние десятилетия, позволяют определять маркеры множества заболеваний в одном анализе. Одна из них — тандемная масс-спектрометрия (МС/МС), с применением которой началась новая веха в массовом скрининге ново-рожденных. Она позволяет измерять концентрации метаболитов и активность ферментов с большой точностью в микроколичествах биоматериала, определять концентрации сотен различных соединений, в связи с чем завоевал лидирующие позиции в диагностике многих НБО.

Программы обследования новорожденных с применением МС/МС позволяют проводить скрининг более чем 40 форм НБО, относящихся к 3 группам (аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты митохондриального Р-окисления). В среднем, суммарная частота НБО, выявляемых МС/МС, составляет 1:2000-1:5000 новорожденных (включая фенилкетонурию), но в зависимости от генетических особенностей популяций она может различаться. С ростом числа метаболических заболеваний, выявляемых МС/МС, повышается и сложность подтверждающей диагностики, которая может включать дополнительное измерение концентрации метаболитов, ферментный анализ или молекулярно-генетическое тестирование.

Вторая технология — высокопроизводительное параллельное секвенирование (N08), позволяющее исследовать последовательность множества генов одновременно. Они значительно упростили ДНК-диагностику многих заболеваний, включая генетически гетерогенные состояния и крайне редкие болезни. Безусловно, увеличить число тестируемых заболеваний до нескольких тысяч, при одной и той же стоимости теста привлекательно. В ближайшие годы следует ожидать активное внедрение этого метода в клиническую практику.

Следует отметить, что чувствительность N08 для конкретных болезней не всегда может быть точно определена, и она может быть ниже, чем существующие биохимические тесты из-за особенностей спектра мутаций при конкретной патологии в конкретной популяции, поскольку далеко не все мутации одинаково эффективно выявляются этим методом. Даже при одном генотипе могут наблюдаться различные клинические фенотипы, что показано при ряде наследственных болезней. Также N08 позволяет выявлять не только больных, но и носителей болезней или комбинации вариантов последовательности ДНК, которые не приводят к развитию серьезных нарушений. В этой ситуации детям, имеющим положительные результаты тестирования, будут проведены дополнительные исследования или даже лечение, в которых они не нуждаются, что может иметь негативные последствия для всей семьи, приводя к необоснованной стрессовой ситуации. Также следует учитывать сложности, возникающие при медико-генетическом консультировании семьи. Врачу-генетику будет довольно сложно интерпретировать и объяснить семье значение всех найденных вариантов последовательности ДНК.

Также проблему представляет хранение большого объема данных, полученных в результате секвенирования методом N08. Необходимо предусматривать высокую степень их защиты и отрабатывать механизмы доступа к этим данным различных категорий исследователей. Решение этой проблемы может значительно повлиять на стоимость программ массового тестирования с применением N08. Кроме того, ограничение применения метода в программах массового скрининга связано с тем, что, несмотря на наметившиеся тенденции к снижению стоимости N08, эта технология все еще довольно дорогостоящая, особенно в сравнении с применяемыми биохимическими методами.

Несмотря на несомненную привлекательность таких мультиплексных технологий как МС/МС и N08, очевидно, что этими методами могут быть выявлены не все нарушения обмена. Методики диагностики методом МС/МС муковисцидоза, галактоземии и адреногенитального синдрома или не разработаны, сложны, или имеют низкую чувствительностью по сравнению с другими методами. Врожденный гипотиреоз не может быть диагностирован методом N08, так как большинство случаев этой болезни не наследственные.

Этические аспекты массового неонатального скрининга

Первостепенное значение при планировании внедрения программ массового обследования населения должна иметь оценка соотношения «вред-польза». К преимуществам скрининга можно отнести раннюю диагностику и своевременно начатое лечение заболевания, что намного улучшает прогноз жизни и здоровья пациента. При лечении заболеваний на ранней стадии патологического процесса, из-за экономии ресурсов в выигрыше оказывается и сама система здравоохранения. Несмотря на высокую чувствительность и специфичность, скрининг-тесты не достигают абсолютной достоверности, поскольку не исключены технические и человеческие ошибки и существуют объективные ограничения применяемых методов тестирования. В связи с этим, скрининг может нанести определенный вред. Прежде всего, речь идет о ложноположительных результатах скрининга, а расширение панели массового скрининга неизбежно приводит к увеличению количества таких результатов. Так проведенная в США оценка расширения программы массового скрининга на несколько десятков заболеваний свидетельствует о ложноположительных результатах более чем у 51 000 детей ежегодно даже при высокой специфичности теста (99,9%).

К возможным негативным последствиям генетического скрининга можно отнести психологический стресс у родителей, вызванный информацией о ребенке, которую нельзя использовать для определенного личного выбора или которую трудно понять и интерпретировать; чрезмерное давление на их личный выбор со стороны общества, врачей, членов семьи; социальную стигматизацию пар с повышенным генетическим риском или уклоняющихся от предлагаемого генетического скрининга; раскрытие генетической информации о других членах семьи; неправомерное использование информации и дискриминацию на основании результатов теста при использовании данных третьими сторонами. В этой связи экспертами обсуждаются следующие этические проблемы генетического скрининга: добровольность (обязательность), проблемы личного выбора и различных форм принуждения, защиты конфиденциальности полученных данных, дискриминации и стигматизации по генетическим признакам.

По мнению большинства экспертов, информация является одним из центральных элементов со-временной медико-санитарной помощи вообще и скрининга, в частности. Адекватная и своевременная информация является наиболее этичным подходом при внедрении программ массового обследования. Скринингу должна предшествовать информация о его целях, задачах и возможных альтернативах для семьи. При неблагоприятных результатах тестов необходимо проводить медико-генетическое консультирование. Информация должна быть представлена семьям в доступной и понятной форме и описывать весь скрининговый процесс, включая последующие тесты, некоторые из которых могут носить инвазивный характер или требовать госпитализации в стационар (повторный забор крови для проведения подтвер-ждающей диагностики, проведение нагрузочных тестов в условиях стационара и т.д.), а также некоторые аспекты последующей терапии, медико-генетические вопросы.

По мнению экспертов, информация о тестировании должна предоставляться не для того, чтобы способствовать участию пациента в программе скрининга, а чтобы пояснить значение этого тестирования и дать полную картину возможных последствий в случае отказа от скрининга и в случае его проведения. В результате должно быть подписано согласие семьи на участие в тестировании, что принято в большинстве стран Европы и штатов США. Во многих странах в информированном согласии упоминается возможность длительного хранения пятен высушенной крови и их использования в дальнейшем для научных исследований.

Заключение

В течение второй половины XX века концепция скрининга в здравоохранении быстро распространилась и в настоящее время широко принята в большинстве развитых стран. Среди наследственных заболеваний, которые включаются в программы скрининга, особенно важны НБО из-за достаточно высокой частоты, при отсутствии своевременного лечения инвалидности и ранней смертности больных, высокого риска повторения в отягощенных семьях. Особенно важно, что появляются новые терапевтические возможности для лечения НБО, обусловливающие необходимость выявления больных на доклинической стадии. Благодаря развитию генетики и технологическому прогрессу, сегодня весь мир обладает огромным накопленным потенциалом тестирования.

 

 

Источник: Актуальные вопросы массового скрининга на наследственные болезни

Алиева К. А., Гусейнова Н. Т., Мамедова Р. Ф.

Universum: химия и биология : электрон. научн. журн. 2022. 4(94).

По материалам интернет-ресурса «Национальной ассоциация детских реабилитологов»

https://nasdr.ru/2022/06/20/aktualnye-voprosy-massovogo-skrininga-na-nasledstvennye-bolezni/

ch4



Опубликованы результаты многолетнего исследования

Опубликованы данные одного из самых масштабных и продолжительных исследований в области детской неврологии о связи материнской преэклампсии и перинатальных осложнений с последующими нарушениями развития нервной системы и психическими расстройствами у детей. Читать далее

ch4



Мультидисциплинарный подход в реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой

На базе «Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» и  «Казанской государственной медицинской академии», было проведено исследование, посвящённое оценки эффективности мультидисциплинарного подхода и раннего начала комплексной реабилитации у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Читать далее

ch4



Диагностика когнитивных расстройств у детей с церебральным параличом

Актуальность проблемы. В настоящее время в РФ проживает 165 974 детей-инвалидов, из них 24% — дети с церебральным параличом. У таких детей часто наблюдаются  нарушения когнитивных функций (включая умственную отсталость, речевые расстройства и др.). Снижение внимания отмечается у 88% детей с церебральным параличом, снижение памяти — у 60%, речевые расстройства – у 80 %, что определяет высокую социальную значимость данной проблемы. Читать далее

ch4



Риски формирования неврологической патологии у глубоконедоношенных детей: обзор литературы и клинические случаи

Недоношенные дети являются группой риска по формированию поражений центральной нервной системы, в связи с чем повышение выживаемости детей с очень низкой массой тела при рождении и экстремально низкой массой тела при рождении привело к увеличению распространенности неврологического дефицита у глубоконедоношенных детей. Читать далее