Статьи для специалистов

ch4



Спинальная мышечная атрофия

СМА (спинальная мышечная атрофия) ― генетическое нервно-мышечное заболевание, поражающее двигательные нейроны спинного мозга и приводящее к нарастающей мышечной слабости. Заболевание носит прогрессирующий характер, слабость начинается с мышц ног и всего тела и с развитием заболевания доходит до мышц, отвечающих за глотание и дыхание. При этом интеллект больных СМА абсолютно сохранен.

В зависимости от тяжести симптомов выделяют 3 основных типа проксимальной СМА: СМА 1, СМА 2, СМА 3. Чем раньше проявляются первые признаки болезни, тем ярче выражены симптомы, тем они тяжелее и тем быстрее прогрессирует заболевание.

С 1 января 2023 года в России исследование на СМА включено в обязательный неонатальный скрининг. Тестирование новорожденных позволяет определить наличие генетической «поломки» уже в первую неделю жизни ребенка, до появления первых симптомов заболевания. 

Кроме того, в московском ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» (МГНЦ) действует программа, включающая в себя в себя бесплатную транспортировку биологических образцов и бесплатное проведение молекулярно-генетического анализа наличия экзона 7 генов SMN1/SMN2 для подтверждения диагноза СМА 5q, а также бесплатное определение количества копий гена SMN2.

На сегодняшний момент на территории России зарегистрированы три лекарственных препарата для патогенетического лечения спинальной мышечной атрофии: нусинерсен (Спинраза)рисдиплам (Эврисди)  и онасемноген абепарвовек (Золгенсма).

Нусинерсен — первый препарат для патогенетического лечения СМА, одобренный к применению в мире.

Рисдиплам — первый препарат с пероральным способом приема для патогенетического лечения СМА.

Онасемноген абепарвовек — первый препарат генной терапии для патогенетического лечения СМА.

На сегодняшний момент в России доступ к лекарственным  препаратам осуществляется для детей  за счет средств федерального бюджета через фонд «Круг добра».

Не менее важным разделом помощи пациентам со СМА является физическая реабилитация. Главная задача реабилитации человека со СМА — это профессиональное решение целого комплекса проблем. Ребенку и взрослому нужно помочь правильно сидеть, стоять или ходить и максимально сохранить те возможности, которые у него есть, а также укреплять различные группы мышц, которые в большей степени страдают при СМА.

Технические средства реабилитации (ТСР) облегчают передвижение и способность к самообслуживанию; способствуют общению и ориентации ребенка в пространстве; обеспечивают деятельность жизненно важных функций организма; облегчают уход за больными, неспособными к передвижению и самообслуживанию.

Для оценки эффективности медикаментозного лечения и реабилитации пациентам с СМА показано регулярное проведение оценки по специальным шкалам.

В нашем центре осуществляется комплексная реабилитация детей со СМА в условиях дневного и круглосуточного стационара, осуществляется подбор ТСР. 

16.04.2024 прошел обучающий семинар по использованию шкал для оценки крупной и мелкой моторики у пациентов со СМА: RULM, CHOP INTEND, HFMSE, HINE, приобретено необходимое для диагностики оборудование. Специалистами уже протестированы первые пациенты, получающие реабилитацию в нашем центр.

 

Материал подготовлен врачом неврологом Григорьевой Е.А.

 

ch4



Эхографические изменения органов брюшной полости у детей с билиарной атрезией и синдромом Алажиля в течение первых 3 месяцев жизни

(по материалам статьи)

Материал подготовлен на основании статьи: Е.А.Филиппова1, М.И.Пыков2, В.Э.Рычкова*2, А.В.Дегтярева1, А.А.Пучкова1 1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4; 2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

 

Введение

Синдром холестаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни является одним из ранних признаков широкого спектра заболеваний гепатобилиарной системы. В генезе заболеваний лежит несостоятельность внутри- и внепеченочных структур гепатобилиарной системы, являющихся неотъемлемым звеном сложной системы образования и экскреции желчи. Эти дефекты могут быть генетически наследованными или возникать под воздействием экзогенных факторов. Эффективность лечения данных заболеваний печени зависит от сроков их начала, в связи, с чем особую значимость приобретает проблема ранней диагностики.

Значительное разнообразие и волнообразное течение клинических и лабораторных изменений при синдроме холестаза не позволяют выявить диагностически значимые признаки. Трудности дифференциальной диагностики возникают из-за сходства, а иногда и общей клинической картины, лабораторных показателей различных форм внутри- и внепеченочного холестаза. Вместе с тем ни один из инструментальных методов не имеет 100% специфичности. Часто под маской атрезии внепеченочных желчевыводящих путей протекают заболевания печени, проявляющиеся внутрипеченочным холестазом. Так как заболевание, проявляющиеся внепеченочным холестазом, очень часто требует раннего хирургического вмешательства, необходима своевременная диагностика, включающая сочетанную оценку клинико-лабораторных и инструментальных данных, а также исключение других заболеваний гепатобилиарной системы . Ранняя дифференциальная диагностика играет важную роль в определении оптимальной тактики ведения детей, связанной с необходимостью хирургического вмешательства и своевременного начала этиопатогенетической терапии, направленной на профилактику и лечение осложнений длительно сохраняющегося синдрома холестаза и формирующегося цирроза печени. Одной из наиболее тяжелых форм неонатального холестаза, трудно поддающихся лечению заболеваний печени у детей первых месяцев жизни и требующих раннего хирургического вмешательства, а именно проведения операции по Касаи или трансплантации печени, является билиарная атрезия . Частота встречаемости 1:5 тыс. – 1:25 тыс. живых новорожденных детей. В структуре заболеваний гепатобилиарной системы в течение первых 6 мес жизни этот порок занимает ведущее место (45%). Ранние патологические изменения при билиарной атрезии наблюдаются в области ворот печени и характеризуются воспалением и фиброзом желчных протоков, что, в свою очередь, приводит к последующим необратимым изменениям в структуре печени с исходом в билиарный цирроз. В связи с этим ранняя дифференциальная диагностика билиарной атрезии является самым главным этапом, определяющим своевременное хирургическое лечение и начало этиопатогенетической терапии, направленной на профилактику и терапию осложнений длительно сохраняющегося синдрома холестаза и формирующегося цирроза печени.

Среди заболеваний, проявляющихся внутрипеченочным холестазом и часто протекающих под маской билиарной атрезии, диагностическое значение имеет синдром Алажиля (СА). Он также известен как синдром Алажиля–Уотсона, или артериопеченочная дисплазия. Это генетическое заболевание с аутосомно-доминантным путем передачи, включает в себя аномалии развития желчевыводящих путей в виде врожденной гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, проявляющейся неонатальным холестазом; аномалиями развития сосудов и сердца, а именно ветвей легочной артерии, изменениями со стороны скелета, глаз, почек, и имеет характерный лицевой дисморфизм. Распространенность отмечается с частотой 1:70тыс. живых новорожденных детей.

 

Диагностика СА основывается на данных биопсии печени, генетическом анализе и не менее трех из пяти основных признаков: хронический холестаз, сердечно-сосудистая патология, аномалии позвоночника, особенности строения глаз и лицевого отдела черепа. Изменения гепатобилиарной системы при СА, обусловленные недостаточным количеством внутрипеченочных желчных протоков, занимают ведущее место и в 70% случаях характеризуются тяжелым течением с формированием патологических состояний, нарушающих качество жизни больного и являющихся показанием к трансплантации печени. Однако высокая вариабельность клинических проявлений синдрома затрудняет постановку диагноза и как следствие – откладывает поддерживающую терапию на неопределенный срок. Учитывая, что своевременно начатое симптоматическое лечение способствует стабилизации процессов в печени и улучшению состояния ребенка, оперативное вмешательство по Касаи не приводит к необходимому терапевтического эффекту, а в ряде случаев усугубляет клиническую картину, мы поставили перед собой цель изучить и сравнить ультразвуковую картину органов гепатобилиарной системы у детей с СА и билиарной атрезией в течение первых 3 мес жизни.

 

Цель – определить закономерности развития эхографических изменений органов брюшной полости у детей с билиарной атрезией и СА в течение первых 3 мес жизни.

Материалы и методы В отделении ультразвуковой диагностики научноконсультативного диагностического центра на базе ФГБУ «НМИЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» был проведен ретроспективный анализ результатов ультразвуковых исследований органов гепатобилиарной системы 48 детей (21 мальчик и 27 девочек) с СА и 80 детей (37 мальчиков и 43 девочки) с билиарной атрезией в возрасте 1, 2 и 3 мес жизни. У всех пациентов клинико-лабораторные признаки синдрома холестаза появились в течение 1-го месяца жизни. У детей с БА отмечались желтуха с зеленоватым оттенком, обесцвеченный стул, увеличение размеров печени и у большинства – увеличение селезенки ниже реберной дуги при пальпации. У детей с СА также отмечалась желтуха, гипо- или ахоличный стул, при этом увеличение размеров печени и селезенки пальпаторно выявлялось менее чем в 1/2 случаев. При обследовании у всех детей наблюдалось увеличение биохимических маркеров холестаза: билирубина за счет прямой фракции, холестерина, g-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы и ферментов цитолиза (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы). Показатели, отражающие синтетическую функцию печени в период наблюдения, оставались в пределах нормы.

 

Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы проводилось по общепринятой методике на сканерах экспертного класса GE Voluson E8, Toshiba Aplio XP конвексными и линейными датчиками с частотой 3,5–5,0 и 10–14 МГц. Эхографическая оценка осуществлялась с использованием В-режима, цветового допплеровского картирования и импульсноволновой допплерометрии. В В-режиме оценивались: печень – расположение, форма, край, эхогенность и однородность паренхимы, переднезадние размеры (толщина) правой и левой долей, толщина (переднезадний размер) сегмента хвостатой доли от толщины всей печени в любых плоскостях сканирования (индекс первого сегмента не более 30%), внутрипеченочные желчные протоки, сосудистый рисунок, диаметры и наличие просвета сосудов, содержимое ворот печени; желчный пузырь – расположение, форма, размеры, толщина стенки и внутренний контур, содержимое желчного пузыря натощак, видимые фрагменты общего желчного протока; селезенка – расположение, размеры, эхогенность и однородность паренхимы, сосудистый рисунок и сосудистая ножка. В режиме цветового допплеровского картирования оценивалось направление кровотока в ветвях воротной вены, печеночных, верхней брыжеечной и селезеночной венах. При импульсно-волновой допплерографии оценивались фазность, направление и скорость кровотока в стволе воротной вены, селезеночной и верхней брыжеечной венах, скорость и индекс резистентности на уровне сегментарных и долевых ветвей печеночной артерии, а именно возле левой долевой ветви.

 

Цель – на основании динамического ультразвукового исследования установить изменения органов брюшной полости у детей с билиарной атрезией и СА.

Результаты и их обсуждение В результате проведенного исследования выявлены следующие изменения исследованных органов у детей с диагностированным СА и билиарной атрезией в первые 3 мес жизни. изменения печени.

 

Изменения печени

При билиарной атрезии в 1-й месяц жизни отмечалось увеличение размеров печени за счет правой доли у 65 (81,2%) детей в среднем до 73±9 мм, во 2 и 3-м месяцах у всех 80 (100%) обследованных, в среднем до 80,5±9,5 и 85,5±7,5 мм соответственно. Размеры печени у детей в возрасте 1 мес жизни были достоверно меньше, чем у больных старше 2 мес.

При СА данный признак отсутствовал у детей в первые 2 мес жизни, появляясь в возрасте 3 мес лишь у 6 (12,5%) детей. Неоднородность паренхимы в виде участков повышенной эхогенности и гиперэхогенных включений в 1-й месяц не встречалась ни у одного ребенка, и только к началу 3-го месяца жизни определялась у 11 (13,5%) детей с билиарной атрезией и 4 (8,3%) больных с СА.

Бугристость контуров печени при билиарной атрезии в 1 мес жизни достоверно не определялась. В 2 мес данный признак выявлялся у 3 (3,75%), а к 3-месячному возрасту определялся у 13 (16,25%) детей.

При оценке контуров и краев печени при билиарной атрезии закругление краев печени в 1 мес не отмечалось, в 2 мес выявлялось у 6 (7,5%) детей и 21 (26,25%) ребенка в 3 мес жизни. Тогда как при СА лишь у 2 (4,2%) детей определялось закругление краев печени.

Перипортальный фиброз в 1 мес жизни в виде диффузного повышения эхогенности по ходу ствола и ветвей воротной вены отмечался при билиарной атрезии у 6 (7,5%) пациентов, в 2 мес – 36 (45%), а в 3 мес жизни достоверно выявлялся у всех 80 (100%) детей (p

зацией уменьшенных размеров, неравномерным утолщением стенок и эхогенной желчью в просвете.

            Допплерографические показатели внутрипеченочной гемодинамики у всех детей были в пределах возрастной нормы. Гемодинамических признаков портальной гипертензии (снижение скорости кровотока в воротной вене меньше 14 см/с, инверсия потока крови в воротной вене, реканализация пупочной вены и расширенные вены пищевода) у детей первых 3 мес жизни замечено не было. Единственным интересным, но редко встречающимся и увеличивающимся с возрастом симптомом оказался повышенный индекс резистентности до 0,80–0,86 в ветвях печеночных артерий. Он встречался у 14 (17,5%) детей с билиарной атрезией и лишь у 1 (2,1%) ребенка с СА. Венозный отток у всех детей был псевдопортальный, но до 4 мес жизни у таких пациентов данный признак можно считать нормальным.

 

Изменения желчного пузыря и желчных протоков

В 1-й месяц при первичном исследовании у пациентов с билиарной атрезией желчный пузырь натощак достоверно не определялся в типичном месте у 26 (32,5%) детей и определялся в виде фиброзного тяжа у 45 (56,25%) больных.  У 9 (11,25%) детей визуализирован измененный желчный пузырь минимальных размеров (длиной до 15 мм) с утолщенными стенками и минимальным просветом. На протяжении 3 мес размеры и структура желчного пузыря у детей с билиарной атрезией не менялись. При СА в 13 (27,1%) случаях при первичном исследовании натощак в 1 мес жизни желчный пузырь не определялся или был в форме тяжа с последующей визуализацией уменьшенных размеров, неравномерным утолщением стенок и эхогенной желчью в просвете. Признаки гипоплазии отмечались у 15 (31,3%) детей (желчный пузырь, максимальная длина которого не превышала 19 мм). У 20 (41,7%) детей желчный пузырь достоверно выявлялся нормальных размеров, неправильной формы с признаками деформации за счет перегибов и перетяжек.

Расширение внутрипеченочных желчных протоков и общего желчного протока при билиарной атрезии в первые 2 мес жизни не выявлялось, но к концу 3-го месяца определялось у 3 (3,75%) детей. При СА данный признак отсутствовал в 1 и 3 мес.

 

Изменения селезенки

При ультразвуковом исследовании селезенки в 1 мес жизни у детей с билиарной атрезией достоверно определялось умеренное увеличение размеров (на 2–3 см больше возрастной нормы, составляло приблизительно 70±5 мм) у 40 (50%) детей, тогда как при СА наблюдалось только у 5 (10,4%).В 2 мес спленомегалия фиксировалась у 63 (78,75%) детей с билиарной атрезией и прогрессировала к 3-месячному возрасту у всех обследованных . Тогда как при СА увеличение размеров селезенки отмечалось в 2 мес у 7 (14,6%) и к 3 мес – у 12 (25%) детей. Увеличение размеров было незначительным, превышающим возрастную норму на 1,5 см и составляло приблизительно 55±5 мм.

 

Обсуждение В нашем наблюдении у большинства детей с билиарной атрезией в возрасте 1 мес жизни и у всех пациентов в 2 и 3 мес отмечалось увеличение размеров печени, тогда как при СА они оставались в пределах нормы в течение всего периода наблюдения у большинства обследованных. Подобные закономерности наблюдались при оценке эхогенности паренхимы печени, повышение которой достоверно чаще выявлялось у детей с билиарной атрезией. Кроме того, отмечалось нарастание размеров печени и повышения эхогенности в динамике в течение первых 3 мес жизни, что, вероятно, служит отражением патологических изменений печени при билиарной атрезии. Внутриутробно образуется очень небольшое количество желчи, а отсутствие проходимости желчных протоков частично компенсируется материнским организмом, в связи с чем при рождении отмечаются минимальные изменения в печени или они могут полностью отсутствовать. В типичных случаях в раннем неонатальном периоде у детей с билиарной атрезией печень не увеличена, при проведении биохимического анализа крови может отмечаться повышение прямой фракции билирубина, тогда как другие биохимические маркеры холестаза и ферменты цитолиза остаются в пределах нормы. Степень выраженности морфологических изменений при билиарной атрезии – холестаза, пролиферации желчных протоков и фиброза была минимально выражена у детей 1 мес и значительно нарастала к 3 мес жизни с формированием в некоторых случаях начальных признаков цирроза печени. В нашем наблюдении к 3-му месяцу жизни увеличение размеров печени сочеталось с перипортальным фиброзом, бугристостью контуров, закруглением краев и ослаблением сосудистого рисунка, что также, вероятнее всего, связано с развитием фиброза и цирротических изменений печени и напрямую коррелирует с описанными в литературе морфологическими признаками. Характерной ультразвуковой особенностью у детей с билиарной атрезией явился симптом треугольного рубца, который в возрасте 3 мес жизни определялся в 1/2 случаев и отсутствовал при СА. Симптом треугольного рубца морфологически объясняется фиброзно измененными тканями в воротах печени, которые отчетливо формируются к 3 мес. По данным проведенных исследований S.Choi, W.Park, M.Kotb диагностическая точность ультразвукового метода выявления симптома треугольного рубца составляет 95%. Однако достоверность метода увеличивается до 100%, если симптом треугольного рубца определяется на фоне отсутствия визуализации желчного пузыря или изменения его формы и размеров, что также соответствует результатам отечественных. A.Tan Kendrick и соавт. предложили триаду симптомов, включающих измененный контур стенки желчного пузыря, симптом треугольного рубца, наличие диффузного перипортального фиброза, а также изменение диаметра печеночной артерии. В нашем исследовании у всех детей с билиарной атрезией отмечались изменения желчного пузыря в виде отсутствия визуализации натощак, определения в форме фиброзного тяжа, а также минимальных размеров (менее 15 мм) с утолщенными стенками и минимальным просветом, которые сочетались с перипортальным фиброзом и симптомом треугольного рубца в 50% случаев. Для СА, по данным наших наблюдений, в 1 мес жизни достоверно нехарактерно увеличение размеров печени и селезенки. При динамическом наблюдении в течение 3 мес нарастание размеров печени и селезенки было минимальное. Повышение эхогенности и неоднородность паренхимы печени за счет перипортального фиброза определялись лишь у 6 (12,5%) детей. Мы предполагаем, что описанные признаки, начинающиеся проявляться в 3-месячном возрасте, свидетельствуют о прогрессировании патологических изменений печени. По данным авторов M.Hadchouel и соавт., E.Kahn и соавт., N.Koсak и соавт., K.Emerick и соавт., для морфологического исследования биоптатов печени у детей с гипоплазией внутрипеченочных желчных протоков характерно не только уменьшение количества междольковых внутрипеченочных портальных трактов, но и раннее формирование портального и перисинусоидального фиброза, а именно от 3 до 8 мес жизни, а чаще к 6 мес жизни. Однако Y.Mizuguchi утверждает, что СА не может быть исключен морфологическими методами в раннем детстве, даже при нормальном количестве желчных протоков в биоптате; отмечая, что признаки холестаза в первый год жизни у детей с СА могут быть выраженными или уменьшаться и даже разрешаться с увеличением возраста. Желчный пузырь у большинства обследованных с СА визуализировался обычных размеров, но с разнообразной деформацией тела за счет множественных перегибов и перетяжек, у остальных детей он определялся уменьшенных размеров (менее 19 мм) или в сочетании с утолщенными слоистыми стенками и взвесью в просвете. При этом у всех детей независимо от размеров пузыря отмечалось его сокращение после приема пищи. Ультразвуковые критерии гепатобилиарной системы при СА в отечественной и зарубежной литературе в настоящее время подробно не освещены. Согласно результатам исследования P.Subramaniam и соавт. при ультразвуковом исследовании гепатобилиарной системы у детей с подозрением на СА желчный пузырь не выявлялся или определялся минимальных размеров в 27,8% случаев и впоследствии был дифференцирован как признак билиарной атрезии.

 

Вывод Таким образом, увеличение размеров печени, изменения структуры паренхимы, наличие перипортального фиброза и симптома треугольного рубца не являются специфическими эхографическими критериями билиарной атрезии. Только динамическое изменение этих признаков, а также сочетание с характерными особенностями строения, размеров желчного пузыря и селезенки могут иметь диагностическую ценность и помогают дифференцировать билиарную атрезию и СА.

 

 

 

Материал подготовила врач ультразвуковой диагностики

Литвинова Г.В.

 

ch4



Нарушение слуха при синдроме Ашера (Ушера)

Изучение наследственных нарушений слуха и появление новых технологий в молекулярной генетике совершили настоящий переворот в клинической аудиологии, открыв новый раздел – функциональную генетику слуха. Генетические нарушения слуха подразделяются на синдромальные и несиндромальные формы. При синдромальных формах потеря слуха сочетается с патологией других органов, разнообразными аномалиями, пороками развития и т.д. Эти формы составляют 30% от всей диагностируемой тугоухости, 70% приходится на несиндромальные формы.

Одной из форм синдромальной тугоухости является синдром Ушера: генетическое заболевание, характеризующееся потерей слуха и прогрессирующей потерей зрения. Генетическая природа синдрома установлена С.Ушером в 1914 году. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу, а причиной в 53,2% случаев является мутация в гене MYO7A1, ген локализован в хромосоме 11q. Частота встречаемости синдрома составляет 3-6 случаев на 100 тысяч населения, а распространенной у детей с глубокой тугоухостью и глухотой составляет 10%.

Выделяют 4 типа синдрома Ушера:

1 тип (около 90% наблюдений): врожденная глубокая сенсоневральная тугоухость или глухота, пигментный ретинит с прогрессирующим снижением зрения (диагностируется к 10 годам);

2 тип (около 10% наблюдений): тяжелая врожденная сенсоневральная тугоухость, пигментный ретинит с прогрессирующим снижением зрения (диагностируется к 10-20 годам), вестибулярные реакции понижены или не нарушены;

3 и 4 тип (менее 1% наблюдений): потеря слуха, прогрессирующая до глухоты, а также пигментный ретинит, прогрессирующий в пубертатном периоде, а вестибулярные нарушения выявляются в половине случает; 4 тип схож со 2, но выявляется чаще у лиц мужского пола.

Таким образом, для определения правильного подхода к педагогической коррекции таких детей необходимо как можно раньше точно диагностировать все имеющиеся у ребенка дефекты, определить характер и прогноз нарушенных функций, а также провести адекватную медицинскую реабилитацию.

 

Подготовила врач сурдолог-оториноларинголог Холина Ю.А.

ch4



Диагностическая значимость методов нейровизуализации у новорожденных детей с пороками развития внутренних органов

 

По материалам статьи 

С.О. Тебердиева, Л.В. Ушакова, Е.А. Филиппова, В.Г. Быченко, Е.И. Дорофеева, А.А. Буров, Д.Н. Дегтярев

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия Diagnostic value of neuroimaging techniques in newb

В структуре младенческой смертности аномалии развития занимают третье место. Современные успехи реаниматологии, неонатологии и детской хирургии в последние десятилетия определили возможность оказания неотложной помощи новорожденным детям с тяжелыми пороками развития. Тяжесть состояния таких детей при рождении зачастую обусловлена легочно-сердечной недостаточностью, нестабильной гемодинамикой, что повышает риск перинатального поражения ЦНС. Традиционно в качестве основного метода ранней диагностики структурных поражений головного мозга у новорожденных детей используется нейросонография. Широкое применение этого метода связано с общедоступностью, безопасностью и малой инвазивностью. Метод бесценен в диагностике поражений головного мозга у детей, находящихся в отделении реанимации, транспортировка которых для проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) невозможна в связи с тяжестью состояния.

Более точная информация о наличии и характере структурных изменений ЦНС может быть получена на основании МРТ. Помимо более высокой степени детализации анатомических структур головного мозга, этот метод характеризуется отсутствием лучевой нагрузки на организм, возможностью исследования в различных плоскостях, не перемещая пациента, и высоким тканевым контрастом. Кроме того, МРТ является стандартизованным воспроизводимым методом, что делает его более объективным по сравнению с другими видами нейровизуализации, включая нейросонографию. Недостатком метода является необходимость специальной подготовки пациента (транспортировка, дополнительная медикаментозная седация, необходимость магнит-совместимого кувеза для критически тяжелых новорожденных и др.) и существенно более высокая стоимость. Как правило, показанием к данному исследованию является неврологический статус ребенка в совокупности с данными лабораторно-инструментальных методов обследования.          Накопленный в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова опыт дополнительного обследования новорожденных в пред- и послеоперационном периодах позволяет выяснить частоту структурных поражений ЦНС у детей с врожденными пороками внутренних органов и уточнить клиническую информативность каждого из используемых методов.

Цель исследования: установить частоту и характер поражений головного мозга методами нейровизуализации, определяющими транзиторные и необратимые поражения функции ЦНС у новорожденных детей с пороками развития внутренних органов в периоперационном периоде.

Характеристика детей и методы исследования

Для достижения поставленной цели проанализированы 243 истории болезни детей с врожденными пороками внутренних органов. Все дети были рождены в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова в период с 14 января 2014 г. по 23 февраля 2015 г. Из 243 новорожденных 211 (87%) были доношенными (37– 41 (38,4+0,9) нед), 32 (13%) – недоношенными (32– 36 (35,2+1,1) нед). Распределение по полу было следующим: 117 (48%) девочек и 126 (52%) мальчиков. Дети родились с оценкой по шкале Апгар от 4 до 9 (7,2+1,8) баллов на 1-й минуте жизни и от 5 до 9 (8,3+2,0) баллов на 5-й минуте жизни, 16% (n=37) детей испытывали асфиксию средней степени тяжести при рождении, тяжелую асфиксию перенесли 0,8% (n=2) новорожденных.

На основании данных пренатальной диагностики сразу после рождения детей переводили в отделение хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных для углубленного обследования, и хирургического лечения.

Наиболее часто поступали в отделение дети с пороками развития почек (24%), на втором месте по частоте – порок развития передней брюшной стенки – гастрошизис (15%), на третьем месте – пороки развития легких и киста яичника (по 11%). Остальные врожденные пороки встречались реже. Более 80% (n=197) детей требовалась хирургическая коррекция врожденных пороков развития, из них 36% (n=71) были оперированы в первые 4–8 ч от момента рождения, 22% (n=43) – к концу 1-х суток жизни. Остальные дети были оперированы в период с 2-х до 18-х суток жизни.

В связи с поставленной целью выявления факторов риска перинатального поражения ЦНС в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах всем детям оценивался неврологический статус, проводилось скрининговое нейросонографическое исследование (трехкратно) и нейрофизиологические методы исследования (ЭЭГ, амплитуд-интегрированная ЭЭГ – аЭЭГ). В соответствии с внутренним протоколом отделения нейросонографию осуществляли в первые часы после рождения (4,9±1,7 ч), перед оперативным вмешательством, через 24–48 ч после оперативного вмешательства и далее не реже 1 раза в неделю. Исследование проводили врачи отделения ультразвуковой (УЗ) диагностики в неонатологии и педиатрии на УЗ-аппарате экспертного класса SIEMENS Acuson S2000.

Неврологический осмотр обследуемых больных проводился согласно стандартизованным методикам с учетом гестационного возраста ребенка (Бондаренко Е.С., Журба Л.Т., Мастюкова Е.А., Dubwits L.M.S., Prechtl H.F.R., Шабалов Н.П., Пальчик А.Б.) до операции и в послеоперационном периоде после отмены обезболивающих средств. Неврологический статус оценен у 16% больных в дооперационном периоде и у 54% – после хирургического лечения. Мониторинг церебральной функции (аЭЭГ) выполнен 15 (6,2%) детям в непрерывном режиме в течение 24 ч аппаратом Natus Olimpic Brainz Monitor. У 8 (3,3%) детей были обнаружены изменения паттерна аЭЭГ – проведена стандартная ЭЭГ аппаратом Энцефалан-ЭЭГ 19/26 Медиком МТД.

МРТ-исследование было проведено у 15 (6,2%) из 243 новорожденных c врожденными пороками внутренних органов. В том числе 4 ребенка страдали врожденной диафрагмальной грыжей, по 2 ребенка – гастрошизисом, гидронефрозом, стенозом двенадцатиперстной кишки, множественными врожденными пороками развития, по 1 ребенку – аденоматозом легкого, бронхогенной кистой, омфалоцеле. Исследование осуществляли на аппарате Siemens Magnetom Verio с индукцией магнитного поля 3 Tл, оснащенном специализированной педиатрической катушкой для обследования головного мозга, системой контроля жизненно важных функций (SpO2, ЧCC) и МР-совместимым аппаратом искусственной вентиляции легких. МРТ головного мозга проводилась в режимах: T1, T2, DWI, FLAIR, SWI, времяпролетной магнитно-резонансной ангиографии (МР-АГ), в том числе у 2 детей в режиме контрастной МР-АГ.

 Результаты

По результатам комплексного неврологического и клинико-инструментального обследования детей с врожденными пороками внутренних органов более 42% (n=102) имели признаки поражения ЦНС. Основными проявлениями перинатального поражения ЦНС были: синдром угнетения – у 34 (33%), изменение мышечного тонуса и двигательные нарушения – у 59 (58%), судорожный синдром – у 6 (6%), что и соответствовало результатам, полученным при использовании методов нейровизуализации, аЭЭГ и ЭЭГ. Получилось, что в раннем и позднем постоперационном периодах, а также перед выпиской синдром двигательных нарушений регистрировался у 8–10 (8–9%) детей. Синдром мышечной дистонии устанавливался неврологом чаще всего перед выпиской и наблюдался у 38 детей. Гипертензионно-гидроцефальный синдром был выявлен в постоперационном периоде у 3 детей с врожденной диафрагмальной грыжей и потребовал вентрикулоперитонеального шунтирования. Судорожный синдром до операции на блюдался у 1 (1%) ребенка, после операции – у 6 (6%) новорожденных с трансформацией в диагноз эпилепсии у 2 (2%) детей.

Наиболее тяжелые неврологические проявления гипоксически-ишемической энцефалопатии имели дети с врожденной диафрагмальной грыжей. Энцефалопатия у этих детей сочеталась с высокой легочной гипертензией, повышенным давлением в системе верхней полой вены, что влияло на церебральную гемодинамику и ее ауторегуляцию.

Хирургическая коррекция таких врожденных пороков, как гастрошизис и омфалоцеле, приводит к повышению внутрибрюшного давления и сказывается на гемодинамике в системе нижней полой вены и аорты, а также влияет на почечный кровоток.

У 50% детей с признаками поражения ЦНС, по данным нейросонографии, были выявлены различные структурные изменения головного мозга. Из них наиболее часто встречалось расширение наружных и внутренних ликворных пространств, внутрижелудочные кровоизлияния различной степени тяжести.

МРТ головного проводилась 15 из 53 детей с выявленными при нейросонографии структурными поражениями ЦНС. По данным МРТ, внутрижелудочковые кровоизлияния обнаружены у 8 (3,3%) из 243 пациентов с пороками развития внутренних органов, подоболочечные (субдуральные и субарахноидальные) кровоизлияния – у 3 (1,2%), церебральные кисты – у 1 (0,4%), паренхиматозные кровоизлияния – у 2 (0,8%). Тромбоз церебральных синусов методом МРТ был выявлен у 3 (1,2%) детей, у 1 (0,4%) ребенка имелись косвенные признаки этого нарушения по данным нейросонографии. Расширение наружных и внутренних ликворных пространств в сочетании с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести, расширением субдурального пространства наблюдалось чаще в группе детей с врожденной диафрагмальной грыжей – у 15 (20%). Замедленный кровоток и перегрузка системы верхней полой вены у 3 детей осложнились внутричерепной гипертензией, внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести, церебральным синус-тромбозом, структурным повреждениям головного мозга с клиническими проявлениями гипоксически-ишемической энцефалопатии, определяя в дальнейшем неврологический исход. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой задней мозговой артерии с поражением правой таламической области было выявлено у 1 ребенка с врожденной диафрагмальной грыжей в сочетании с коарктацией аорты (подтверждено по данным и нейросонографии, и МРТ).

Выводы В результате комплексного неврологического и клинико-инструментального обследования детей с врожденными пороками внутренних органов более чем у 40% установлены клинические признаки поражения ЦНС, которые в большинстве случаев – у 55 (54%) детей имели транзиторный характер, а у 22 (22%) – и органическую природу и сочетались со структурными изменениями головного мозга. Наиболее серьезные неврологические нарушения отмечались у детей с врожденной диафрагмальной грыжей, гастрошизисом, омфалоцеле, множественными врожденными пороками, тяжелыми пороками развития легких в связи с развивающимися гемодинамическими расстройствами, влияющими на мозговой кровоток.

Для полноценной оценки факторов риска дети с врожденными пороками нуждаются в амбулаторном катамнестическом наблюдении с оценкой психомоторного развития. Нейросонография и МРТ являются взаимодополняющими методами диагностики врожденных и перинатальных поражений головного мозга.

 

Материал подготовила врач ультразвуковой диагностики

Литвинова Г.В.

ch4



Тео́рия привя́занности Бо́улби

Джо́н Бо́улби (Эдвард Джон Мостин Боулби; 26 февраля 1907— 2 сентября 1990)— английский психиатр и психоаналитик, специалист в области психологии развития, психологии семьи, психоанализа и психотерапии, основоположник теории привязанности.

Учился в школе для одарённых детей. Высшее образование получил в Кембриджском университете. В течение года работал в школе для трудновоспитуемых детей. В годы Второй мировой войны работал военным психиатром. С 1946года работал в Тавистокской клинике, где руководил отделом детей и родителей. На протяжении ряда лет занимался практической психиатрией и психоанализом.

Секретарь Британского психоаналитического общества. Исполняющий обязанности президента Научного общества. Председатель Ассоциации детской психологии и психиатрии  Президент Международной ассоциации детской психологии и психиатрии. Член редколлегии журнала «Journal of Child Psychology and Psychiatry».

 

Исследовательская деятельность

Исследовал роль семьи в жизни ребёнка, влияние разлуки с матерью на развитие ребёнка, взаимосвязь отсутствия материнской любви и психопатологических отклонений, фазы протеста, отчаяния и отторжения, сепарационную тревогу, беспокойство, депрессию, проблемы защиты, насилия.

Был одним из первых, кто понял, что для ребёнка жизненно важна привязанность к одному взрослому, который о нем заботится. Эта привязанность обусловлена эволюционно и обеспечивает биологическую и психологическую защиту ребёнка.

 

Тео́рия привя́занности Бо́улби

Тео́рия привя́занности Бо́улби (англ. theory of attachment), психологическая теория, которая постулирует, что в процессе диадического взаимодействия «ребёнок – взрослый» в период от 0 до 36 месяцев у ребёнка вырабатывается индивидуальная система поведения привязанности и закрепляется в виде представления о себе, других и окружающем мире. Понятие «привязанность» в теории Дж. Боулби охватывает все аспекты отношений в диаде «ребёнок – ухаживающий взрослый».

Основным автором теории является Дж. Боулби, разрабатывавший её в 1958–1982 гг.. Наряду с Боулби значимый вклад в теорию привязанности сделан М. Эйнсворт , Р. Хайндом и другими исследователями.

Важным вкладом Боулби в теорию привязанности являются следующие сформулированные им положения:

1) система привязанности относится к поведению;

2) индивидуальные различия в системе привязанности соотносятся с индивидуальными представлениями о себе, других и окружающем мире.

 

Толчком к разработке теории привязанности для Боулби явились результаты изучения поведения детей и младенцев, находящихся на длительном лечении и/или на попечении государства в специализированных учреждениях. Господствующего в то время психоаналитического подхода к личности и детско-родительским отношениям было недостаточно для осмысления полученных результатов наблюдений за поведенческими особенностями таких детей, и Боулби обратился к идеям этологии и когнитивной психологии для объяснения ряда феноменов:

а) сепарационной тревоги;

б) схожести процесса горевания у ребёнка и взрослого;

в) защитных реакций и процессов или избирательности стимулов, необходимых для активации поведения привязанности.

Опираясь на этологические и онтогенетические принципы и отталкиваясь от утверждения о том, что близость и связь с ухаживающим взрослым является определяющим фактором для выживания, успешной адаптации и социально-эмоционального развития ребёнка, Боулби полагает, что в результате эволюционных процессов регуляции близости и связи между младенцем и фигурой привязанности у ребёнка формируется особая мотивационная система, или система поведения привязанности. Поведение привязанности реализуется посредством сенсорных систем, когда младенец требует (использует, ищет), во-первых, информационные маркеры физической и психологической опасности, во-вторых, информационные маркеры физической и психологической доступности фигуры привязанности. В ситуациях опасности или сепарации с фигурой привязанности крик, плач и поисковая активность у младенца являются адаптационными реакциями, связанными с активацией системы поведения привязанности.

Боулби считал, что понятие «привязанность» не является простой аналогией для понятия социальной связи, и роль фигуры привязанности концептуально отличается от роли партнёра или товарища по играм. Различие состоит в том, что потребность в фигуре привязанности у ребёнка возникает в ситуации опасности и стресса, а в товарище по играм – при хорошем настроении, в стабильной, безопасной ситуации.

В то же время в многочисленных эмпирических исследованиях, посвящённых детско-родительскому взаимодействию, было показано, что родители и близкие родственники могут в разной степени сочетать в себе роли фигуры привязанности и компаньона по играм и прочим совместным действиям. Ряд авторов обнаружили, что в западных культурах мать чаще всего является доминирующей фигурой привязанности для ребёнка, а отец – товарищем по играм, а в ряде других культур совместные игры и регулярная коммуникация не являются важной частью взаимодействия в диаде «мать – ребёнок», однако мать активно демонстрирует отзывчивость и заботу в ситуациях опасности и выражения негативных реакций ребёнком.

Согласно теории привязанности Боулби, в процессе постоянных взаимодействий с миром людей и объектов ребёнок конструирует сложную внутреннюю рабочую модель окружающего его мира, значимых взрослых и себя самого в этом мире. Понятие «рабочая модель» Боулби родственно понятию ментальной модели и почерпнуто автором из книги шотландского философа и психолога К. Крейка «Природа объяснений» , а также сходно с аналогичным понятием в теории Ж. Пиаже. Прилагательное «рабочая» у Боулби описывает динамические аспекты репрезентации, позволяя объяснять реальность и оценивать перспективы для того или иного поведения, а также смену простой модели на последующую более сложную её версию.

Рабочая модель помогает ребёнку оценивать новые ситуации и служит ориентиром для выстраивания своего поведения в них, при этом оценка доступности и отзывчивости фигуры привязанности не обновляется ребёнком каждый раз. Например, если опыт ребёнка выстраивается в модель, где фигура привязанности является гарантированным источником поддержки, то постоянное наблюдение за местонахождением фигуры привязанности не становится актуальной задачей, в отличие от обратного случая, когда ребёнок не может рассчитывать на отзывчивость фигуры привязанности. Т. е. однажды сформированные рабочие модели для фигуры привязанности и самого себя в дальнейшем срабатывают автоматически, помогают ассимилировать новую информацию и являются устойчивыми к каким-либо существенным изменениям. По мере взросления ребёнка поведение привязанности становится заметно лишь в стрессовых ситуациях.

Подробное описание своей теории привязанности Боулби опубликовал в трёхтомнике «Привязанность и потеря» в 1969–1980 гг.

 

Материал подготовила медицинский психолог Пантелеева Э.В.

ch4



РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ГЕЛЬМИТОЗОВ

Гельминтозы – группа болезней вызываемых паразитическими червями – гельминтами (глистами).

 

Гельминты представляют собой многоклеточные животные, организмы паразитического образа жизни. Они обитают внутри другого организма и питаются за счёт пищи и тканей хозяина. Локализация гельминтов отличается большим разнообразием, они могут паразитировать во всех органах и тканях человека.

 

Наиболее частым местом локализации считается желудочно-кишечный тракт. Лёгкие являются местом временной локализации личинок при токсокарозе. В центральной нервной системе паразитирует эхинококк, также поражая печень и лёгкие, описторхис (возбудитель описторхоза) живёт в желчных ходах печени и протоках поджелудочной железы, трихинелла (возбудитель трихинеллеза) — в мышечной ткани. У человека зарегистрировано паразитирование свыше 250 видов гельминтов. С током крови они могут попасть в любой уголок организма и обосноваться там. Для гельминтозов характерно сравнительно медленное развитие болезни, хроническое течение, нередко с длительной компенсацией. Основными факторами передачи гельминтов являются: фекалии людей, почва, содержащая яйца и личинки, любые продукты питания и вода, загрязнённые яйцами гельминтов. Конечными факторами передачи биогельминтов являются мясо крупного рогатого скота и свиней (трихинеллёз), многие виды пресноводных рыб, крабов и раков (описторхоз). При попадании возбудителя в организм человека у него начинаются вырабатываться специфические антитела для защиты и связывания возбудителя.

 

С целью диагностики и подтверждения диагноза гельминтоза используют выявление специфических антител с помощью серологических реакций, учитывая длительность заболевания рекомендуется сдавать антитела класса G, повышение титра в 3-4 раза свидетельствует об активной инфекции.

 

Несмотря на все более широкое распространение двухбаллонной эндоскопии, видеокапсулы, компьютерной томографии и магнитно-резонансной энтерографии, обычное рентгенологическое исследование кишечника является информативным методом с высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет оценить функциональное состояние кишок (тонус, перистальтика, скорость и характер заполнения, выявить линейные дефекты (сами глисты) и округлые (клубки) дефекты наполнения, которые, кстати, приходится дифференцировать с опухолями), выявить кишечную гиперсекрецию, оценить состояние слизистой оболочки. Эти изменения неспецифичны и дополняют клиническое представление о степени тяжести поражения желудочно-кишечного тракта и протяженности изменений.

 

В нашем Центре мы проводим контрастное исследование кишечника (пассаж бария). Накануне, в зависимости от возраста ребенка мы даем ему соответствующее возрасту количество бариевой взвеси. Через 12 часов мы можем обследовать тонкую кишку, через 24 часа толстую. При подозрении на наличии аскарид в желудке исследование проводится непосредственно при питье бариевой взвеси по мере ее поступления в желудок.

 

Глистные инвазии могут давать чрезвычайно пестрые клинические картины, поэтому пациенты направляются на рентгенологическое исследование нередко с предположительным диагнозом, не имеющим ничего общего с действительностью. Рентгненологическое обнаружение аскарид особенно важно в тот период, когда паразиты еще не половозрелы, и в кале нет яиц глист. При исследовании обнаруживаются дефекты наполнения на фоне контрастированной кишки (могут быть подвижные) вытянутой формы с заостренными концами. Иногда виден кишечник самой глисты, наглотавшейся бариевой взвеси. В некоторых случаях паразиты обнаруживаются в 12-типерстной кишке, желудке и толстой кишке. Чаще рентгенологическое распознавание глистов в кишечнике носит случайный характер, когда исследование производится по поводу другого заболевания. действительностью.

 

Иногда при кажущемся излечении и отрицательной лабораторной диагностике на рентгенограммах с контрастированием обнаруживаются тени аскарид (чаще самцов).

 

Во время исследования, помимо обнаружения самих глист, мы можем наблюдать дискинезии: гипо-, гипермоторная или гипергипомоторная. Нарушения тонуса наблюдаются реже и проявляются в неравномерности заполнения барием, регионарной гипотонии или спазмах. У тяжелых больных в части случаев при выраженных изменениях тонуса и кишечной гиперсекреции обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости и газа в отдельных кишечных петлях.

Изменения рельефа слизистой оболочки характеризуются стойкой деформацией в виде грубых, широких складок Керкринга (результат тотального отека и набухания слизистого и подслизистого слоев), а также неравномерными скоплениями бария между измененными складками слизистой оболочки после опорожнения кишки. Эти изменения при всех заболеваниях наиболее выражены в периоды обострения и постепенно могут исчезать при длительной стойкой ремиссии.

 

Врач-рентгенолог Ксензова А.Ф.

ch4



Такие нередкие редкие заболевания

Редкие заболевания получили название «орфанные» (от англ. orphan — сирота) в связи с тем, что какое-то время назад фармкомпании были не заинтересованы в разработке лекарств для них, наподобие тому, как сироты остаются без опекуна. Этот термин был введен в рамках закона об орфанных лекарственных препаратах Orphan Drug Act of 1983, принятого в США с целью стимулирования исследований и разработки лекарств для редких заболеваний. Как правило, термины «редкие заболевания» и «орфанные заболевания» взаимозаменяемы. К ним относятся такие заболевания, от которых страдает не более 10 пациентов на 100 тысяч граждан. По последним оценкам насчитывается около 7000 редких заболеваний. Несмотря на это, утвержденный в РФ перечень (который, впрочем, периодически пополняется), содержит всего-навсего 267 таких болезней. В РФ также существует «Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности», в который входит 24 позиции. И если каждое конкретное редкое заболевание может затрагивать совсем немного людей, то в сумме во всем мире от всех редких заболеваний страдает около 300 миллионов человек, т.е. ~5% населения. Это значит, каждый двадцатый человек болеет орфанным заболеванием.  Интересно, что большая часть людей с орфанными заболеваниями страдает от не таких уж редких болезней: 1 случай на 5–10 тысяч человек. Однако более 80% орфанных заболеваний и в самом деле очень редки: менее 1 случая на миллион. Ситуация отягощается тем, что ~70% орфанных заболеваний генетические, а, значит, хронические, прогрессирующие и чаще всего — неизлечимые. Около ⅔ из них проявляются в детском возрасте. Симптоматика редких заболеваний часто сбивает с толку даже опытных специалистов, ведь они зачастую похожи на более распространенные болезни. Несмотря на многочисленность редких заболеваний, от каждого из них отдельно страдает относительно малое число людей. В России создано Всероссийское общество орфанных заболеваний (ВООЗ), учредители которого собирают информацию и проводят конференции, посвященные орфанным заболеваниям. В целом, в разных странах можно найти пациентские группы, созданные людьми с определенным заболеванием.

Редко – не значит никогда. Нам еще только предстоит узнать, насколько на самом деле редки орфанные заболевания. Однако уже понятно, что в целом с ними сталкивается множество людей. Часто непонятно, что происходит с ребенком, годами родители скитаются по врачам в поисках причины недуга своего ребенка. Они полностью разочаровываются в системе здравоохранения и отчаиваются, когда понимают, что для лечения заболевания их ребенка лекарства не существует.

         Выявить болезнь можно с помощью скрининга, который может проводиться на разных этапах жизни. Самый массовый скрининг – неонатальный, который сегодня охватывает практически всех новорожденных, которые появляются на свет в России. Он проводится в России с 1993 года. Тогда младенцев проверяли только на 2 заболевания: фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, в 2006 году список увеличился до 5 болезней – добавили муковисцидоз, галактоземию и адреногенитальный синдром. В 2023 году перечень патологий был существенно расширен: вместо 5 болезней теперь в него входит 36 наследственных заболеваний, в числе которых спинальная мышечная атрофия (СМА), первичные иммунодефициты, наследственные болезни обмена. Такое исследование проводится во всех российских регионах. У доношенных младенцев на второй день жизни из пяточки берут кровь для анализа, взятые образцы на одном бланке отправляются для скрининга «классических» пяти нозологий, на другом доставляются в центр расширенного скрининга. В России таких центров 10.

Выявить болезнь можно не только сразу после рождения, но и в более взрослом возрасте – с помощью селективного скрининга. Он проводится при появлении у пациента подозрительных симптомов, указывающих на редкую болезнь.

      Как лечат орфанные болезни? В отечественном списке редких болезней около 260 состояний. Эксперты V Всероссийского форума по орфанным заболеваниям отмечают, что сейчас нет четких клинических рекомендаций по лечению и реабилитации пациентов с каждой из них. Из-за этого далеко не все могут получить нужную им терапию. Это нередко связано с высокой ценой необходимых лекарств. В России государство обеспечивает лекарствами пациентов с заболеваниями, внесенными в «Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности», а также в программу «14 высокозатратных нозологий». Сейчас российские фармацевтические компании занимаются разработкой отечественных аналогов 189 зарубежных орфанных препаратов. Это позволит улучшить лекарственное обеспечение пациентов, которые нуждаются в препаратах, закупаемых по программе «14 высокозатратных нозологий». Среди заметных достижений российских фармпроизводителей – клинические испытания отечественного препарата от СМА, которые сейчас проводит BIOCAD, а также создание Федеральным медико-биологическим агентством (ФМБА) прототипа аналога «Золгенсмы». Напомним, что зарубежные препараты для лечения спинальной мышечной атрофии, считаются одними из самых дорогих в мире. Отечественный аналог, при условии прохождения клинических испытаний, может сделать терапию гораздо более доступной. Также в работе находится препарат от редкого и тяжелого наследственного заболевания – миодистрофии Дюшенна. Его совместную разработку Марийский государственный университет в Йошкар-Оле и Институт теоретической и экспериментальной биофизики РАН в подмосковном Пущино. Одна из причин того, что далеко не все больные получают нужные им лекарства, связана в том числе и с тем, что реестра, который учитывал бы всех пациентов с орфанными болезнями, нет. По разным статистическим данным число таких больных в России составляет от 300 тысяч до нескольких миллионов. Большинство орфанных заболеваний вылечить нельзя, так как пока невозможно исправить генетическую поломку в ДНК. Но обнаруживать их как можно раньше важно и нужно: это позволяет своевременно начать лечение, а значит снизить риск развития осложнений, улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность. Терапия бывает разной. В некоторых случаях приходится серьезно менять питание, в других нужно пожизненно принимать лекарственные препараты. Каждый год обнаруживают новые орфанные болезни, регулярно появляются и новые подходы к их терапии. Некоторые болезни сегодня перестали быть смертельным приговором и перешли в разряд хронических, но все равно проблем, с которым сегодня сталкиваются пациенты с редкими заболеваниями, немало.

 

  Подготовила  врач-невролог Котова О.С.

ch4



Сотрясение головного мозга у детей

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и/или черепно-мозговых нервов сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. Крайне важным является наличие четкого травматического анамнеза.                                                                         

         Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) – остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). Она включает в себя две нозологии: сотрясения головного мозга и ушиб мозга легкой степени тяжести. Сотрясение головного мозга (СГМ) — наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии (КТ).

          Лёгкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ) доминирует в структуре черепномозгового травматизма – 60-95% всех пострадавших   Соотношение распространенности ЛЧМТ по отношению к тяжелой составляет 22:1. Соотношение сотрясения головного мозга и ушиба лёгкой степени тяжести примерно 4:1. По течению травматической болезни головного мозга выделяют периоды: 1) острый, 2) промежуточный, 3) отдаленный.                                                                        

          Сотрясение головного мозга характеризуется нарушением сознания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут, ретро-, кон-антероградной амнезиями на короткий период времени (от нескольких минут до 1 часа) (30-50% случаев) наличием преимущественно субъективной симптоматики. Нарушения сознания отмечаются примерно у 90% пациентов с сотрясениями мозга. При этом, у 70% отмечается кратковременная утрата сознания в момент травмы. Может наблюдаться головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота преимущественно однократная, общая слабость, быстрая утомляемость, шум в ушах, светобоязнь, вегетативные симптомы: бледность или гиперемия кожных покровов и слизистых, гипергидроз ладоней и стоп, нарушение дермографизм, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, тахикардия, брадикардия, а также нарушение сна, боли при движении глазных яблок, нарушение конвергенции, эмоциональная лабильность. У большинства пациентов восстановление после ЛЧМТ происходит в короткие сроки (в течение 1-2 недель), однако у 5-30% пострадавших могут отмечаться более длительные (до нескольких месяцев) физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, которые носят название постконтузионного синдрома. Сроки регресса клинической симптоматики у подавляющего большинства пострадавших детей с СГМ составляют в среднем 4 — 5 суток.                                                                         

          В неврологическом статусе могут выявляться мелкоразмашистый нистагм, негрубая анизорефлексия сухожильных и кожных рефлексов, статическая атаксия, динамическая атаксия, повышение сухожильных рефлексов, легкие оболочечные симптомы, исчезающие у 90% пациентов в течение первых 4-5 суток. Повреждения костей черепа отсутствуют. Общее состояние пострадавших детей обычно значительно улучшается в течение первой, реже — второй недели после травмы независимо от определенной неврологической симптоматики.                                                                         

          Пострадавшим детям с СГМ рекомендовано проведение КТ головного мозга при наличии факторов риска. Рекомендовано выявить факторы риска: рвота, посттравматические судороги, подозрение на открытый или вдавленный перелом черепа, посттравматическая амнезия более 4 часов, клинические признаки повреждения основания и свода черепа, опасный механизм травмы. При невозможности провести КТ головного мозга рекомендовано проведение рентгенографии черепа в 2-х проекциях для исключения перелома черепа и эхоэнцефалоскопии.                                                                         

          Поскольку семиотика сотрясения головного мозга очень мягкая и может наблюдаться вследствие самых различных дотравматических причин, исключительное значение для диагностики приобретает динамика признаков. Их обычное исчезновение через 3-5 суток способствует подтверждению диагноза сотрясения мозга. Рекомендуется для объективизации диагноза сотрясения головного мозга офтальмоскопия на 1-3 сутки, при которой у 90% пациентов могут быть выявлены изменения на глазном дне в виде спазма артерий сетчатки, венозного полнокровияили артериоспазма на фоне венозного полнокровия.                                                                         

          Распознавание сотрясения головного мозга у детей часто представляет непростую задачу, т.к. основано преимущественно на субъективной симптоматике. В диагностике сотрясения мозга особенно важно оценивать обстоятельства травмы и информацию свидетелей происшедшего. Двоякую роль могут играть следы травмы на голове. Несмотря на отсутствие симптоматики, данные КТ имеют решающее значение в подтверждении диагноза ЛЧМТ и диагностике отсроченно возникающих интракраниальных субстратов повреждения.                                                                         

          Лечение включает медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание. Установлено, что сам по себе факт госпитализации ребенка без отягощённого преморбида не оказывает какого-либо существенного влияния на течение и исходы этой формы ЧМТ, поэтому, с учётом всех обстоятельств допустимо детей с СГМ также лечить на дому. Родителей ребенка необходимо предупредить, что при ухудшении состояния ребенка, необходим срочный повторный врачебный осмотр. Рекомендуется после начального периода покоя постепенное возвращение ребенка к нормальной повседневной активности. Не рекомендуется активность, связанная с рисками повторной травмы мозга до полного клинического восстановления, которое характеризуется полным регрессом симптомов, нормализацией данных физикального обследования, возвращением к обычной повседневной деятельности. Не рекомендовано назначение противосудорожных средств с профилактической целью. Рекомендуется в первую очередь немедикаментозное лечение головной боли: нормализация сна, регулярное питание, достаточный питьевой режим, исключение стрессовых факторов, умеренная физическая нагрузка. Для лечения нарушений сна рекомендуются в первую очередь немедикаментозные мероприятия: соблюдение режима отхода ко сну, исключение дневного сна, еды и напитков со стимулирующим эффектом или когнитивной поведенческой терапии.                                                                         

          Прогноз при СГМ обычно благоприятный: субъективная и объективная симптоматика сравнительно быстро исчезает и функциональные возможности пострадавшего   ребенка полностью восстанавливаются. Рекомендуется динамическое наблюдение невролога с оценкой общего состояния и неврологического и психического статуса в динамике в сроки 1, 3 и 6 мес. после СГМ.

Подготовила врач-невролог Котова О.С.

ch4



СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

Функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся моторно-эвакуаторными нарушениями. Синдром раздражённого кишечника у детей характеризуется болями в животе, уменьшающимися после дефекации, урчанием, метеоризмом, частыми позывами на дефекацию и ощущением неполного опорожнения кишечника, чередованием поносов и запоров. Диагностика синдрома раздражённого кишечника у детей проводится путем исключения органической патологии с помощью УЗИ брюшной полости, ирригоскопии, ЭГДС, колоноскопии, анализа кала на яйца гельминтов и пр. Лечение включает коррекцию питания, назначение спазмолитиков, ветрогонных, седативных, противодиарейных или слабительных препаратов, энтеросорбентов.

 

Причины синдрома раздраженного кишечника у детей

В этиологии синдрома раздраженного кишечника у детей играют роль различные факторы, к числу которых относятся наследственность, психоэмоциональные феномены, характер питания, нарушения моторики, реакции воспаления и др.

О значении наследственной предрасположенности свидетельствует тот факт, что у 33% детей родственники страдают синдромом раздраженного кишечника, а у монозиготных близнецов заболевание встречается чаще, чем у разнояйцовых (гетерозиготных). Замечено, что примерно у трети детей с синдромом раздраженного кишечника возникновение первых симптомов заболевания и обострения тесно связаны с психотравмирующими ситуациями. Ещё не менее чем в 30-40% случаев манифестация синдрома раздраженного кишечника у детей наступает после перенесённой острой кишечной инфекции, а хронизации заболевания способствует антигенная агрессия в отношении энтериновой системы. Следствием воспаления, нарушения иннервации и перерастяжения мышц кишечной стенки служит гиперрефлексия — повышенная чувствительность, когда на все раздражители (увеличение объема поступающей пищи, расширение кишки газом и т. д.) возникает болевая реакция.

Нарушение кишечного транзита при синдроме раздраженного кишечника у детей может быть обусловлено ригидностью, спастичностью кишки, дефицитом пищевых волокон в рационе ребенка, дисбактериозом, гиподинамией и пр.

Наблюдения показывают, что синдром раздраженного кишечника чаще встречается у детей с перинатальной энцефалопатией, рано переведенных на искусственное вскармливание; страдавших гипотрофией на 1-ом году жизни; перенесших энтеровирусные и ротавирусные инфекции, лямблиоз, гельминтозы; нарушающих режим питания.

 

Классификация синдрома раздраженного кишечника у детей

В зависимости от преобладающих клинических проявлений выделяют 4 основных варианта синдрома раздраженного кишечника у детей:

СРК с преобладанием запоров – из общего количества испражнений >25 % кала имеет твёрдую или шероховатую консистенцию и

СКР с преобладанием диареи — из общего количества испражнений >25 % кала имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию и

смешанный СРК — из общего количества испражнений >25 % кала имеет водянистую консистенцию и столько же – твердую;

неклассифицируемый СРК – на основании выделенных критериев не может быть отнесён ни к одному из вышеперечисленных вариантов.

 

Симптомы синдрома раздраженного кишечника у детей

Синдром раздраженного кишечника у детей, протекающий с явлениями диареи, характеризуется отсутствием жидкого стула в ночные часы и возникновением преимущественно по утрам, после завтрака. Императивные позывы на дефекацию возникают 3-4 раза за короткий промежуток времени. Первая порция испражнений имеет, как правило, оформленный характер; при последующих актах дефекации стул приобретает кашицеобразную или жидкую консистенцию. Диарея нередко сопровождается спастическими болями в правой подвздошной области.

Вариант синдрома раздраженного кишечника у детей с преобладанием запора характеризуется нерегулярным опорожнением кишечника (реже 3-х раз в неделю), необходимостью натуживания при дефекации, чувством неполного освобождения кишечника. Стул ребенка имеет вид «ленты» или комочков. Запоры могут носить постоянный или периодический характер, либо чередоваться с диареей.

При неклассифицируемой форме синдрома раздраженного кишечника у детей отмечаются различные симптомы без явного преобладания — чередование поносов и запоров, метеоризм, урчание и чувство распирания в животе, болевой абдоминальный синдром.

 

Для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника необходимо, чтобы данные симптомы сохранялись у ребенка не менее 3-х месяцев.

Внекишечные проявления синдрома раздраженного кишечника у детей могут включать дисфагию, изжогу, тошноту. Дети пубертатного возраста предъявляют жалобы на головные боли, сердцебиение, утомляемость, дискомфорт за грудиной, нехватку воздуха, потливость, бессонницу. Часто отмечаются невротические реакции: мнительность, тревожность, раздражительность, импульсивное поведение. У 25-30% детей синдром раздраженного кишечника сочетается с дискинетической диспепсией, нейрогенным мочевым пузырем.

 

Диагностика синдрома раздраженного кишечника у детей

Диагностировать синдром раздраженного кишечника у ребенка довольно не просто; для этого требуется консолидация усилий детских специалистов различных профилей: педиатра, детского гастроэнтеролога, детского колопроктолога, детского невролога, детского эндокринолога и др. Диагностическая тактика основывается, главным образом, на исключении органических заболеваний ЖКТ. В связи с этим после оценки жалоб больного и физикального обследования устанавливается связь клинической манифестации синдром раздраженного кишечника у детей с ОКИ, стрессовыми ситуациями, сменой питьевой режима и характера питания.

Из методов лабораторной диагностики применяются исследования клинического и биохимического анализа крови; кала на скрытую кровь, лямблии и яйца гельминтов, копрограмму; бакпосев кала на кишечную группу, анализ на дисбактериоз. В порядке скрининга проводится УЗИ органов брюшной полости ребенку и ультрасонография толстого кишечника.

С целью исследования моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника выполняется ирригография, выявляющая в дистальных отделах участки спазмированной кишки. Эндоскопия у детей (ректороманоскопия, колоноскопия) может обнаруживать поверхностные катаральные изменения слизистой оболочки толстой кишки. Эндоскопическая биопсия позволяет исключить подозрение на неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. При необходимости исследования верхних отделов ЖКТ проводится ЭГДС, рентгенография желудка с барием.

Оценить моторную функцию толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника у детей помогают колодинамические исследования – энтероколосцинтиграфия, аноректальная манометрия.

 

Комплексный и индивидуализированный подход позволяет провести дифференциальную диагностику синдрома раздраженного кишечника у детей с мегаколоном, колитом, паразитозами, лактазной недостаточностью, целиакией и другой структурной и биохимической патологией.

 

Лечение синдрома раздраженного кишечника у детей

Лечения синдрома раздраженного кишечника у детей проводится дифференцированно, с учетом клинической формы заболевания. Во всех случаях осуществляется коррекция рациона ребенка с учетом возраста и ведущих симптомов (диареи, запора, метеоризма). Диетический режим предполагает дробный прием пищи 5–6 раз в сутки; исключение из питания животных жиров, шоколада, молока, капусты, бобовых, черного хлеба, газированных напитков. Важную роль играет нормализация психологического микроклимата в семье и школе, водные процедуры, достаточная физическая активность, занятия ЛФК, выработка навыков ежедневной дефекации.

При синдроме раздраженного кишечника с запорами детям назначаются слабительные (препараты лактулозы), прокинетики (домперидон), пре- и пробиотики. В случае преобладания диарейного синдрома показаны энтеросорбенты (смекта, полифепан), кишечные антисептики (фуразолидон, интетрикс), ферменты (панкреатин, креон и др.), антидиарейные (имодиум, лоперамид), пре- и пробиотические препараты. В терапии смешанного и неклассифицируемого вариантов синдрома раздраженного кишечника у детей применяются спазмолитики (бускопан), ветрогонные средства (эспумизан), пробиотики (линекс, бифиформ), пребиотики (хилак-форте, дюфалак), ферменты. Психотерапевтическая коррекция проводится по назначению детского психоневролога.

При гипермоторной дисфункции ЖКТ ребенку с синдромом раздраженного кишечника могут назначаться грязевые, озокеритовые или парафиновые аппликации на живот, СМТ-терапия, электрофорез, рефлексотерапия; в случае гипомоторной дискинезии – дарсонвализация и электростимуляция на область живота, массаж передней брюшной стенки.

 

Прогноз и профилактика синдрома раздраженного кишечника у детей

Внимание к проблеме синдрома раздраженного кишечника у детей позволяет предотвратить его хронизацию. Профилактические мероприятия носят неспецифический характер и включают предупреждение и адекватное лечение ОКИ, создание комфортной психосоциальной обстановки вокруг ребенка, соблюдение режима и принципов рационального питания, достаточной физической активности.

Подготовила врач ультразвуковой диагностики

Кузнецова Н.И.

ch4



СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГЕРПЕСА ЧЕЛОВЕКА 6 ТИПА

Материал подготовлен на основании статьи: Е.В. Мелёхина1*, А.Д. Музыка1,2, М.Ю. Калугина1 , А.В. Горелов1 , О.Л. Чугунова2

1 — Клинический отдел инфекционной патологии ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия 2 — Кафедра госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Семейство герпесвирусов широко распространено в природе и представлено более чем 100 видами. Вирусы данной группы поражают не только человека, но и других млекопитающих, а также земноводных и пресмыкающихся. Представители семейства характеризуются пантропностью к органам и тканям, пожизненной персистенцией в организме, способностью вызывать многообразные манифестные формы.

Все герпесвирусы человека могут быть подразделены на три основных подсемейства, которые отличаются по структуре генома, тропизму к клеткам хозяина, спектру активности и способности к латенции.

Альфа-герпесвирусы включают вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ-1), вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) и вирус ветряной оспы, они инфицируют нейроны и сохраняются в них, в то время как гамма-герпесвирусы (вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и вирус герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8)), способны инфицировать моноциты и приводить к нарушению апоптоза клеток хозяина при латентной инфекции.

Бета-герпесвирусы отличаются патогенностью, менее выраженной цитопатичностью клеток, длительным циклом репликации и пожизненной персистенцией в клетках хозяина. Они вызывают манифестную и латентную инфекции в слюнных железах, почках и других органах; могут быть причиной генерализованных поражений у новорожденных, детей и взрослых при иммунодефицитных состояниях. Патогенные для человека представители данной группы — ВГЧ-6, ВГЧ-7 и цитомегаловирус (ЦМВ) характеризуются способностью к латентной инфекции в клетках моноцитарно-макрофагальной системы и лимфоцитах. Согласно новой международной классификации, принятой в 2012 г., вирус герпеса человека 6А типа (ВГЧ-6А) и вирус герпеса человека 6В типа (ВГЧ-6В) являются самостоятельными таксономическими единицами.

Вирусы различаются по эпидемиологии, строению, времени инфицирования, клиническим проявлениям, последовательности нуклеотидов (геном идентичен в диапазоне от 75 до 95% в зависимости от сравниваемого гена. ВГЧ-6В описан как более нейровирулентный, может являться этиологическим фактором развития энцефалита, отторжения трансплантата, внезапной экзантемы. Вирусы обладают различной чувствительностью к терапии, в частности, к интерферонам (ИФН)

Особенности репликативного цикла ВГЧ-6

Репликация ВГЧ-6 является классическим вариантом репликации E-герпесвирусов, состоит из нескольких этапов. В настоящий момент определен тетрамерный комплекс вирусных лигандов (гликопротеины H, L, Q1 и Q2) благодаря которому вирус прикрепляется к клетке хозяина. После высвобождения ДНК вируса в нуклеоплазму транскрибируются гены ранних (Е) и поздних (L) антигенов вируса. Репликация генома происходит после синтеза Е белков, которые обладают ферментативной активностью для метаболизма нуклеотидов и синтеза ДНК. Дочерняя ДНК образуется в виде конкатемерных нитей (конкатемер — фрагмент ДНК, составленный из повторяющихся нуклеотидных последовательностей, соединенных «голова» к «хвосту»). Полный цикл репликации, который длится около 3 дней, оказывает серьезное влияние на функции и морфологию клетки-хозяина. Зараженные клетки, в конечном счете, погибают путем апоптоза и/или некроза. В 1993 г. Luppi и соавторы продемонстрировали присутствие полноразмерного интегрального генома ВГЧ-6 или его части в ДНК свежеизолированных мононуклеарах периферической крови. Данное состояние было обозначено как хромосомная интеграция ВГЧ-6 (хиВГЧ-6, CIHHV-6). Ковалентная связь между вирусной и клеточной ДНК возникает в субтеломерных областях хромосом, вероятно, по механизму гомологичной рекомбинации. Данный феномен был описан для ВГЧ-6А и ВГЧ-6В и встречается у 0,2-1% населения развитых стран. Он рассматривается некоторыми авторами как основной путь латенции ВГЧ-6.

Первичная инфекция может привести к накоплению вируса в организме хозяина, интеграции в его герминативные клетки и передаче потомству. Кроме того, хромосомноинтегрированный ВГЧ-6 способен к реактивации, продукции вирусных частиц, белков, и даже передаче вирионов. Это доказывает тесную связь между хромосомной интеграцией, латенцией и реактивацией. Особенности взаимодействия ВГЧ-6 с иммунной системой организма хозяин.

В момент инфицирования ВГЧ-6 инфекция способна к стимуляции эффекторов врожденного иммунитета: повышению секреции провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 1, фактор некроза опухоли альфа и ИФН-D в мононуклеарах периферической крови, стимулирует выработку натуральных киллеров, связанных с интерлейкином 15, который способствует развитию инфекции. Специфический иммунный ответ к ВГЧ-6 у пациентов с первичной инфекцией проявляется наработкой специфических иммуноглобулинов M (IgM) в течение первой недели и их последующее исчезновение после 1 месяца, в то время как иммуноглобулины G (IgG) обнаруживаются позже, чем IgM, но сохраняются на неопределенный срок. Модуляция иммунных реакций позволяет ВГЧ-6 уклоняться от специфического иммунного ответа и влиять на микроокружение, создавая благоприятные условия для персистенции вируса. Например, усиление активности провоспалительных цитокинов в мононуклеарах периферической крови связано с подавлением синтеза интерлейкина 2 и последующим снижением активности Т-клеток. Соответственно, ВГЧ-6 провоцирует сдвиг Т-хелперов (Тh) с Тh1 на Th2, стимулируя интерлейкин 10 и подавляя интерлейкин 12. ВГЧ-6А инфекция подавляет экспрессию человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) класса I в дендритных клетках. Также ВГЧ6-А инфекция обладает выраженным супрессивным эффектом на рост и дифференцировку костномозговых клеток-предшественников, которые могут влиять на дифференцировку макрофагов и популяции предшественников тимоцитов. Роль ВГЧ-6 в качестве ко-фактора вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) остается предметом дискуссии. Предположение основано на обнаруженном взаимодействии между обоими вирусами in vitro, общим тропизмом ВГЧ-6 и ВИЧ к CD4+ Т-клеткам, трансактивации ВИЧ-1 белками длинных концевых повторов (LTR-белками) ВГЧ-6, индукции экспрессии СD4 на CD8+ и NKклетках, что делает эти клетки восприимчивыми к ВИЧ-инфекции. Кроме того, ВГЧ-6-инфекция стимулирует реактивацию ВЭБ из состояния латенции, а также, как и экспрессию человеческого эндогенного ретровируса К-18. Роль генетического полиморфизма человека в развитии герпесвирусной инфекции (ГВИ) продемонстрирована при различных заболеваниях. Известно, после инфицирования Herpes zoster, чаще в детском возрасте, развивается ветряная оспа. Затем вирус может длительно оставаться латентным в нервной ткани, и иногда реактивируется на фоне иммуносупрессии и старения с развитием опоясывающего лишая.

Crosslin D.R. и соавторами выявлен регион некодирующих генов HCP5 главного комплекса гистосовместимости. Этот ген является эндогенным ретровирусом и, скорее всего, влияет на вирусную активность, что обеспечивает развитие опоясывающего герпеса. В 2014 году опубликовано сообщение о том, что связи c риском развития и рецидивирование ВПГ 1 типа-энцефалита может быть связан с дефицитом Tolllike рецепторов 3 (TLR3). Таким образом, развитие различных клинических форм ГВИ вообще, и ВГЧ-6 инфекции в частности, связано не только с особенностями самого вируса и его влияние на иммунную систему, но и генетическим полиморфизмом распознающих систем организма хозяина.

Клиническая картина

Впервые клиническая картина первичной инфекции ВГЧ-6 (внезапная экзантема) была описана американским педиатром Загорским в 1920 году и получила название детская розеола (roseola infantum) [31], а в 1921 г. американские ученые Видер и Гемпельман ввели термин — «внезапная экзантема» (exanthema subitum). Позже этиологию заболевания приписывали энтеровирусной инфекции. Однако в 1988 году Yamanishi К. было доказано, что внезапная экзантема является острой формой инфекции ВГЧ-6. С течением времени появилось много данных в зарубежной литературе о роли вируса в развитии фебрильных судорожных приступов у детей. Согласно нашим данным, острые формы ВГЧ-6 у детей в условиях инфекционного стационара протекают с развитием внезапной экзантемы, фебрильных приступов, афтозного стоматита, мононуклеозоподобного синдрома или лихорадки без очага инфекции. Более чем у половины детей с фебрильными судорожными приступами выявляются маркеры активной ВГЧ-6 инфекции в крови. На сегодняшний день считается доказанной роль ВГЧ-6 в формировании инфекционного мононуклеоза, который имеет свои клинические особенности по сравнению с инфекционным мононуклеозом, вызванным ЦМВ и ВЭБ. У детей инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с ВГЧ 6 типа, характеризуется непродолжительной фебрильной лихорадкой, умеренно выраженными симптомами интоксикации, умеренной лимфоаденопатией, ангиной, с наложениями или без таковых, умеренным увеличением печени, и, в половине случаев, селезенки. У трети больных возникает сыпь. Основными гематологическими изменениями в клиническом анализе крови являются умеренный лейкоцитоз, на первой неделе часто нейтрофильного характера, лимфомоноцитоз в разгаре болезни, тромбоцитоз на второй неделе болезни, значительное ускорение СОЭ, а также появление атипичных мононуклеаров у половины больных на 1-2 неделе заболевания. В связи с тем, что ВГЧ-6 является близким по своему строению и свойствам к ЦМВ, играющему важную роль в формировании перинатальной патологии, обсуждается его роль в патологии плода и новорожденных. Так, Калугиной М.Ю. в 2009 году маркеры ВГЧ-6 были обнаружены в органах и тканях детей, умерших от тяжелой неонатальной патологии. Наблюдалась моноинфекция, а также сочетание с ВЭБ, ЦМВ, вирусом краснухи. Антигены ВГЧ-6 определялись значительно чаще, чем антигены других герпесвирусов, выявлялись в сердечной мышце, печени и головном мозге. Проведенные исследования показали роль ВГЧ-6 и других герпесвирусов в неонатальной патологии детей.

Передача вирусов от матери к ребенку возможна как за счет реализации трансплацентарного пути передачи инфекции, так и при прохождении плода по родовым путям. Caserta M.T. и соавторы в 2014 году провели исследование, целью которого была оценка влияния врожденной инфекции ВГЧ-6 на интеллектуальное и психомоторное развитие детей первого года жизни. Наблюдались 299 детей с периода новорожденности до 2,5 лет. Было установлено, что врожденная инфекция ВГЧ-6 не оказывает влияния на интеллектуальное развитие и может вызывать негрубую задержку психомоторных навыков. Врожденная инфекция ВГЧ-6 обнаруживается у 1% новорожденных и часто протекает бессимптомно. По некоторым данным, среди пациентов с врожденной инфекцией преобладает хромосомноинтегрированный ВГЧ-6. Однако в литературе описана роль вируса в развитии афебрильных неонатальных судорог (ВГЧ-6В), тяжелой органной патологии и гибели новорожденных, а также негативное влияние на дальнейшее неврологическое развитие ребенка.

После первичного попадания в организм, ВГЧ-6 способен длительно находиться в латентном состоянии и вызывать генерализованную инфекцию при снижении иммунной реактивности организма. Поэтому наиболее тяжелые, связанные с поражением нервной системы, формы заболевания развиваются у больных после трансплантации органов, пациентов с гемобластозами, ВИЧ-инфицированных.

Описаны гемофагоцитарный синдром, гастроэнтерит, колит, миокардит, менингоэнцефалит и энцефалит. Хроническая инфекция у взрослых может выступать триггером в развитии таких заболеваний, как рассеянный склероз и синдром хронической усталости, лекарственно-индуцированный синдром гиперчувствительности (DRESSсиндром).

У детей хроническое течение с формированием вторичного иммунодефицитного состояния проявляется рецидивирующей инфекцией ЛОР-органов, лимфопролиферативным синдромом, длительным субфебрилитетом. Более чем у половины детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта (инфекционный индекс более 1,1) выявляются хронические персистирующие ГВИ, треть из которых — ВГЧ-6.

Таким образом, на сегодняшний день нет сомнения в том, что ВГЧ-6 типа играет этиологическую роль в развитии ряда острых инфекционных состояний, патологии нервной системы. Учитывая то, что, как все E-герпесвирусы, он имеет способность к длительному персистированию, актуальной проблемой является разработка клинико-диагностических критериев для выявления хронических форм инфекции ВГЧ-6.

Диагностика

Современная диагностика инфекции ВГЧ-6 базируется на комплексных методах определения антигенов вируса и антител к ним. Наиболее трудны для диагностики персистирующая и латентная формы инфекции. Общепринято обнаружение ДНК ВГЧ-6 в лимфоцитах периферической крови или в других тканях методом гибридизации (полимеразная цепная реакция, ПЦР). Наиболее чувствительным методом для диагностики первичной инфекции (около 90%) является детекция ДНК ВГЧ-6 в плазме и определение титра вирусной нагрузки количественным методом, однако это может свидетельствовать и о реактивации хронической инфекции. ПЦР с использованием обратной транскриптазы, разработанная недавно, позволяет надежно дифференцировать латентную инфекцию ВГЧ-6 и реактивацию инфекции. Существует целый ряд серологических методов определения ВГЧ-6-инфекции: иммунофлюоресцентный метод, иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблот, иммунопреципитация. Наиболее часто используется ИФА, однако он имеет целый ряд недостатков и редко помогает в диагностике клинической манифестации. Определение титра специфических IgM используют для диагностики острой инфекции или реактивации. Однако не у всех детей, переносящих первичную инфекцию, отмечается продукция антител IgM, а приблизительно 5% здоровых взрослых имеют антитела IgM к ВГЧ-6. В связи с тем, что практически у всех взрослых выявляют IgG к ВГЧ-6, обнаружение специфических антител в одном образце незначимо. К тому же, повышение их титра не позволяет дифференцировать первичную инфекцию от реактивации. Возможно также выявление перекрестно реагирующих антител к другим ДНК вирусам, особенно ВГЧ-7, в силу схожести геномов на 42,5%. Доступные в настоящий момент серологические тест-системы не позволяют дифференцировать варианты А и B ВГЧ-6. У детей диагноз первичной инфекции ВГЧ-6 требует обнаружения виремии (изоляции ВГЧ-6 в моноядерных клетках периферической крови) и 4-х кратного нарастания серологических тестов. Виремия наблюдается относительно редко у здоровых детей по сравнению с детьми, переносящими первичную инфекцию. Изоляция ВГЧ-6 требует культивирования на чувствительных клетках in vitro и последующей идентификации на оборудовании, которое доступно только исследовательским лабораториям.

Наличие только антител класса IgG (ИФА) к ВГЧ-6 в средних (1:250 — 1:500) и высоких титрах (IgG в титре ≥ 1:500) свидетельствует о не так давно перенесенной инфекции; наличие только антител класса IgG к ВГЧ-6 в низких титрах — свидетельствует о том, что у ребенка был контакт с вирусом и организм ответил слабовыраженной иммунной реакцией. Присутствие антител класса IgG к ВГЧ-6 в низких титрах при наличии антигенов или ДНК свидетельствует о развитии заболевания в латентной форме, либо в острой, но при слабой наработке организмом антител (дети с иммунодефицитными состояниями различной природы); присутствие антител класса IgG к ВГЧ-6 в высоких титрах в сочетании с обнаружением антигенов или ДНК, свидетельствует об острой стадии заболевания (как при первичном инфицировании, так и на стадии реактивации инфекции). Следовательно, только комплексный анализ полученных результатов позволяет правильно определить стадию заболевания и подбирать рациональную терапию.

Терапия

Терапия инфекции, ассоциированной с ВГЧ-6, до сих пор не стандартизирована, подходы к лечению отличаются в зависимости от региона, возраста пациентов, клинических проявлений. На современном этапе подходы к терапии ГВИ и, в частности, инфекции ВГЧ-6, складываются из двух подходов: прямого противовирусного воздействия и иммуномодулирующей терапии. Из препаратов прямого противовирусного действия в педиатрической практике в России разрешены ацикловир, ганцикловир и инозин пранобекс (с 3-х лет). Показанием к назначению этой терапии является лабораторно или клинически подтвержденная активная форма инфекции в стадии репликации вируса. Однако неспецифичность клинических проявлений ГВИ позволяет говорить об активной репликации вируса только в случае высыпаний при ветряной оспе и инфекции ВПГ-1 типа. Во всех остальных случаях требуется быстрое лабораторное подтверждение диагноза герпесвирусной инфекции с установлением стадии процесса, что не всегда выполнимо в реальных клинических условиях.

За рубежом для терапии ВГЧ-6–инфекции широко применяются препараты нуклеозидов и их аналоги: ганцикловир, валацикловир, фоскарнет, цидофовир. Ацикловир обладает более низкой активностью против ВГЧ-6, чем ганцикловир (от 2 до 48 раз). Ганцикловир более активен в отношении ВГЧ-6А, чем ВГЧ-6В. Однако эти лекарства имеют ряд побочных эффектов и противопоказаний, что ограничивает их использование, кроме того, у ряда пациентов описана лекарственная резистентность. Причинами резистентности могут быть частое и нерациональное применение препаратов, наличие иммунодефицита, заражение резистентным штаммом вируса. Это явление обусловлено генетически. Например, устойчивость ВГЧ-6 к ганцикловиру опосредуется мутациями в U69 и/или U38 генов. Восприимчивость ВГЧ-6 к противовирусным препаратам может быть определена в первичных лимфоцитах (периферической и пуповинной крови) и в человеческих Т-лимфобластных клеточных линиях].

В педиатрии из препаратов аномальных нуклеозидов разрешен только ацикловир (с рождения). В России для терапии инфекции, ассоциированной с ВГЧ-6, применяются препараты, влияющие на систему интерферона. Интерфероны являются гуморальными факторами врожденного звена иммунитета. ИФН-D2E оказывает противовирусный эффект в первые часы после заражения, стимулирует активность эффекторных клеток, участвуя в запуске каскада адаптивного иммунитета и формирования долгосрочной иммунной защиты против ГВИ. Препараты данной группы успешно применяются ректально как у взрослых, так и у детей. В результате лечения было отмечено снижение вирусной нагрузки, положительная динамика лабораторных показателей, иммуномодулирующее действие, в то время как побочные эффекты не были зарегистрированы.

Среди препаратов группы интерфероноиндукторов наибольшую доказательную базу по терапии ГВИ в острой и хронической форме имеет препарат Циклоферон, разрешенный в детской практике с 4 лет. Кроме воздействия на индукцию быстрого ИФН-D, он имеет уникальный противовирусный эффект, за счет образования дефект-интерферирующих частиц. В результате происходит постепенная потеря клетками организма хозяина вирусного генома и прекращение персистенции вируса. Перспективным направлением терапии ГВИ считаются ингибиторы активности ферментного комплекса геликазы-параймазы. Он является одним из компонентов системы репликации ДНК герпесвирусов и состоит из UL5 (геликазы), UL52 (праймазы) и UL8 . Комплекс геликазы-праймазы не только необходим для раскручивания ДНК и синтеза праймеров при репликации вируса, но и может быть мишенью для противовирусной терапии. Новые препараты способны не только ингибировать репликацию вируса, но и отсрочить возникновение резистентных штаммов. При исследовании in vitro показан синергизм препаратов нуклеозидов и ингибиторов геликазы-праймазы. Один из препаратов новой группы (ASP2151) находится сейчас в стадии клинических испытаний для перорального лечения опоясывающего герпеса (в Японии) и рецидивирующего генитального герпеса (в США).

 Таким образом, терапия ГВИ должна быть комплексной и основываться на лабораторном подтверждении стадии процесса и типа инфекции (ВГЧ-6А и ВГЧ-6В). Для определения эффективности проводимой терапии и формирования дальнейшей тактики

Заключение

 Таким образом, дальнейшее изучение герпесвирусных инфекций и их взаимосвязи с иммунной системой человека, полиморфизма клинических проявлений, позволяет совершенствовать раннюю диагностику и дифференциальную диагностику патологических состояний, связанных с воздействием герпесвирусов, а также разработать дифференциальные подходы к терапии в зависимости от стадии инфекции.

 

Материал подготовила врач ультразвуковой диагностики

Литвинова Г.В.