Статьи для специалистов

ch4



СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГЕРПЕСА ЧЕЛОВЕКА 6 ТИПА

Материал подготовлен на основании статьи: Е.В. Мелёхина1*, А.Д. Музыка1,2, М.Ю. Калугина1 , А.В. Горелов1 , О.Л. Чугунова2

1 — Клинический отдел инфекционной патологии ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия 2 — Кафедра госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Семейство герпесвирусов широко распространено в природе и представлено более чем 100 видами. Вирусы данной группы поражают не только человека, но и других млекопитающих, а также земноводных и пресмыкающихся. Представители семейства характеризуются пантропностью к органам и тканям, пожизненной персистенцией в организме, способностью вызывать многообразные манифестные формы.

Все герпесвирусы человека могут быть подразделены на три основных подсемейства, которые отличаются по структуре генома, тропизму к клеткам хозяина, спектру активности и способности к латенции.

Альфа-герпесвирусы включают вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ-1), вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) и вирус ветряной оспы, они инфицируют нейроны и сохраняются в них, в то время как гамма-герпесвирусы (вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и вирус герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8)), способны инфицировать моноциты и приводить к нарушению апоптоза клеток хозяина при латентной инфекции.

Бета-герпесвирусы отличаются патогенностью, менее выраженной цитопатичностью клеток, длительным циклом репликации и пожизненной персистенцией в клетках хозяина. Они вызывают манифестную и латентную инфекции в слюнных железах, почках и других органах; могут быть причиной генерализованных поражений у новорожденных, детей и взрослых при иммунодефицитных состояниях. Патогенные для человека представители данной группы — ВГЧ-6, ВГЧ-7 и цитомегаловирус (ЦМВ) характеризуются способностью к латентной инфекции в клетках моноцитарно-макрофагальной системы и лимфоцитах. Согласно новой международной классификации, принятой в 2012 г., вирус герпеса человека 6А типа (ВГЧ-6А) и вирус герпеса человека 6В типа (ВГЧ-6В) являются самостоятельными таксономическими единицами.

Вирусы различаются по эпидемиологии, строению, времени инфицирования, клиническим проявлениям, последовательности нуклеотидов (геном идентичен в диапазоне от 75 до 95% в зависимости от сравниваемого гена. ВГЧ-6В описан как более нейровирулентный, может являться этиологическим фактором развития энцефалита, отторжения трансплантата, внезапной экзантемы. Вирусы обладают различной чувствительностью к терапии, в частности, к интерферонам (ИФН)

Особенности репликативного цикла ВГЧ-6

Репликация ВГЧ-6 является классическим вариантом репликации E-герпесвирусов, состоит из нескольких этапов. В настоящий момент определен тетрамерный комплекс вирусных лигандов (гликопротеины H, L, Q1 и Q2) благодаря которому вирус прикрепляется к клетке хозяина. После высвобождения ДНК вируса в нуклеоплазму транскрибируются гены ранних (Е) и поздних (L) антигенов вируса. Репликация генома происходит после синтеза Е белков, которые обладают ферментативной активностью для метаболизма нуклеотидов и синтеза ДНК. Дочерняя ДНК образуется в виде конкатемерных нитей (конкатемер — фрагмент ДНК, составленный из повторяющихся нуклеотидных последовательностей, соединенных «голова» к «хвосту»). Полный цикл репликации, который длится около 3 дней, оказывает серьезное влияние на функции и морфологию клетки-хозяина. Зараженные клетки, в конечном счете, погибают путем апоптоза и/или некроза. В 1993 г. Luppi и соавторы продемонстрировали присутствие полноразмерного интегрального генома ВГЧ-6 или его части в ДНК свежеизолированных мононуклеарах периферической крови. Данное состояние было обозначено как хромосомная интеграция ВГЧ-6 (хиВГЧ-6, CIHHV-6). Ковалентная связь между вирусной и клеточной ДНК возникает в субтеломерных областях хромосом, вероятно, по механизму гомологичной рекомбинации. Данный феномен был описан для ВГЧ-6А и ВГЧ-6В и встречается у 0,2-1% населения развитых стран. Он рассматривается некоторыми авторами как основной путь латенции ВГЧ-6.

Первичная инфекция может привести к накоплению вируса в организме хозяина, интеграции в его герминативные клетки и передаче потомству. Кроме того, хромосомноинтегрированный ВГЧ-6 способен к реактивации, продукции вирусных частиц, белков, и даже передаче вирионов. Это доказывает тесную связь между хромосомной интеграцией, латенцией и реактивацией. Особенности взаимодействия ВГЧ-6 с иммунной системой организма хозяин.

В момент инфицирования ВГЧ-6 инфекция способна к стимуляции эффекторов врожденного иммунитета: повышению секреции провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 1, фактор некроза опухоли альфа и ИФН-D в мононуклеарах периферической крови, стимулирует выработку натуральных киллеров, связанных с интерлейкином 15, который способствует развитию инфекции. Специфический иммунный ответ к ВГЧ-6 у пациентов с первичной инфекцией проявляется наработкой специфических иммуноглобулинов M (IgM) в течение первой недели и их последующее исчезновение после 1 месяца, в то время как иммуноглобулины G (IgG) обнаруживаются позже, чем IgM, но сохраняются на неопределенный срок. Модуляция иммунных реакций позволяет ВГЧ-6 уклоняться от специфического иммунного ответа и влиять на микроокружение, создавая благоприятные условия для персистенции вируса. Например, усиление активности провоспалительных цитокинов в мононуклеарах периферической крови связано с подавлением синтеза интерлейкина 2 и последующим снижением активности Т-клеток. Соответственно, ВГЧ-6 провоцирует сдвиг Т-хелперов (Тh) с Тh1 на Th2, стимулируя интерлейкин 10 и подавляя интерлейкин 12. ВГЧ-6А инфекция подавляет экспрессию человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) класса I в дендритных клетках. Также ВГЧ6-А инфекция обладает выраженным супрессивным эффектом на рост и дифференцировку костномозговых клеток-предшественников, которые могут влиять на дифференцировку макрофагов и популяции предшественников тимоцитов. Роль ВГЧ-6 в качестве ко-фактора вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) остается предметом дискуссии. Предположение основано на обнаруженном взаимодействии между обоими вирусами in vitro, общим тропизмом ВГЧ-6 и ВИЧ к CD4+ Т-клеткам, трансактивации ВИЧ-1 белками длинных концевых повторов (LTR-белками) ВГЧ-6, индукции экспрессии СD4 на CD8+ и NKклетках, что делает эти клетки восприимчивыми к ВИЧ-инфекции. Кроме того, ВГЧ-6-инфекция стимулирует реактивацию ВЭБ из состояния латенции, а также, как и экспрессию человеческого эндогенного ретровируса К-18. Роль генетического полиморфизма человека в развитии герпесвирусной инфекции (ГВИ) продемонстрирована при различных заболеваниях. Известно, после инфицирования Herpes zoster, чаще в детском возрасте, развивается ветряная оспа. Затем вирус может длительно оставаться латентным в нервной ткани, и иногда реактивируется на фоне иммуносупрессии и старения с развитием опоясывающего лишая.

Crosslin D.R. и соавторами выявлен регион некодирующих генов HCP5 главного комплекса гистосовместимости. Этот ген является эндогенным ретровирусом и, скорее всего, влияет на вирусную активность, что обеспечивает развитие опоясывающего герпеса. В 2014 году опубликовано сообщение о том, что связи c риском развития и рецидивирование ВПГ 1 типа-энцефалита может быть связан с дефицитом Tolllike рецепторов 3 (TLR3). Таким образом, развитие различных клинических форм ГВИ вообще, и ВГЧ-6 инфекции в частности, связано не только с особенностями самого вируса и его влияние на иммунную систему, но и генетическим полиморфизмом распознающих систем организма хозяина.

Клиническая картина

Впервые клиническая картина первичной инфекции ВГЧ-6 (внезапная экзантема) была описана американским педиатром Загорским в 1920 году и получила название детская розеола (roseola infantum) [31], а в 1921 г. американские ученые Видер и Гемпельман ввели термин — «внезапная экзантема» (exanthema subitum). Позже этиологию заболевания приписывали энтеровирусной инфекции. Однако в 1988 году Yamanishi К. было доказано, что внезапная экзантема является острой формой инфекции ВГЧ-6. С течением времени появилось много данных в зарубежной литературе о роли вируса в развитии фебрильных судорожных приступов у детей. Согласно нашим данным, острые формы ВГЧ-6 у детей в условиях инфекционного стационара протекают с развитием внезапной экзантемы, фебрильных приступов, афтозного стоматита, мононуклеозоподобного синдрома или лихорадки без очага инфекции. Более чем у половины детей с фебрильными судорожными приступами выявляются маркеры активной ВГЧ-6 инфекции в крови. На сегодняшний день считается доказанной роль ВГЧ-6 в формировании инфекционного мононуклеоза, который имеет свои клинические особенности по сравнению с инфекционным мононуклеозом, вызванным ЦМВ и ВЭБ. У детей инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с ВГЧ 6 типа, характеризуется непродолжительной фебрильной лихорадкой, умеренно выраженными симптомами интоксикации, умеренной лимфоаденопатией, ангиной, с наложениями или без таковых, умеренным увеличением печени, и, в половине случаев, селезенки. У трети больных возникает сыпь. Основными гематологическими изменениями в клиническом анализе крови являются умеренный лейкоцитоз, на первой неделе часто нейтрофильного характера, лимфомоноцитоз в разгаре болезни, тромбоцитоз на второй неделе болезни, значительное ускорение СОЭ, а также появление атипичных мононуклеаров у половины больных на 1-2 неделе заболевания. В связи с тем, что ВГЧ-6 является близким по своему строению и свойствам к ЦМВ, играющему важную роль в формировании перинатальной патологии, обсуждается его роль в патологии плода и новорожденных. Так, Калугиной М.Ю. в 2009 году маркеры ВГЧ-6 были обнаружены в органах и тканях детей, умерших от тяжелой неонатальной патологии. Наблюдалась моноинфекция, а также сочетание с ВЭБ, ЦМВ, вирусом краснухи. Антигены ВГЧ-6 определялись значительно чаще, чем антигены других герпесвирусов, выявлялись в сердечной мышце, печени и головном мозге. Проведенные исследования показали роль ВГЧ-6 и других герпесвирусов в неонатальной патологии детей.

Передача вирусов от матери к ребенку возможна как за счет реализации трансплацентарного пути передачи инфекции, так и при прохождении плода по родовым путям. Caserta M.T. и соавторы в 2014 году провели исследование, целью которого была оценка влияния врожденной инфекции ВГЧ-6 на интеллектуальное и психомоторное развитие детей первого года жизни. Наблюдались 299 детей с периода новорожденности до 2,5 лет. Было установлено, что врожденная инфекция ВГЧ-6 не оказывает влияния на интеллектуальное развитие и может вызывать негрубую задержку психомоторных навыков. Врожденная инфекция ВГЧ-6 обнаруживается у 1% новорожденных и часто протекает бессимптомно. По некоторым данным, среди пациентов с врожденной инфекцией преобладает хромосомноинтегрированный ВГЧ-6. Однако в литературе описана роль вируса в развитии афебрильных неонатальных судорог (ВГЧ-6В), тяжелой органной патологии и гибели новорожденных, а также негативное влияние на дальнейшее неврологическое развитие ребенка.

После первичного попадания в организм, ВГЧ-6 способен длительно находиться в латентном состоянии и вызывать генерализованную инфекцию при снижении иммунной реактивности организма. Поэтому наиболее тяжелые, связанные с поражением нервной системы, формы заболевания развиваются у больных после трансплантации органов, пациентов с гемобластозами, ВИЧ-инфицированных.

Описаны гемофагоцитарный синдром, гастроэнтерит, колит, миокардит, менингоэнцефалит и энцефалит. Хроническая инфекция у взрослых может выступать триггером в развитии таких заболеваний, как рассеянный склероз и синдром хронической усталости, лекарственно-индуцированный синдром гиперчувствительности (DRESSсиндром).

У детей хроническое течение с формированием вторичного иммунодефицитного состояния проявляется рецидивирующей инфекцией ЛОР-органов, лимфопролиферативным синдромом, длительным субфебрилитетом. Более чем у половины детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта (инфекционный индекс более 1,1) выявляются хронические персистирующие ГВИ, треть из которых — ВГЧ-6.

Таким образом, на сегодняшний день нет сомнения в том, что ВГЧ-6 типа играет этиологическую роль в развитии ряда острых инфекционных состояний, патологии нервной системы. Учитывая то, что, как все E-герпесвирусы, он имеет способность к длительному персистированию, актуальной проблемой является разработка клинико-диагностических критериев для выявления хронических форм инфекции ВГЧ-6.

Диагностика

Современная диагностика инфекции ВГЧ-6 базируется на комплексных методах определения антигенов вируса и антител к ним. Наиболее трудны для диагностики персистирующая и латентная формы инфекции. Общепринято обнаружение ДНК ВГЧ-6 в лимфоцитах периферической крови или в других тканях методом гибридизации (полимеразная цепная реакция, ПЦР). Наиболее чувствительным методом для диагностики первичной инфекции (около 90%) является детекция ДНК ВГЧ-6 в плазме и определение титра вирусной нагрузки количественным методом, однако это может свидетельствовать и о реактивации хронической инфекции. ПЦР с использованием обратной транскриптазы, разработанная недавно, позволяет надежно дифференцировать латентную инфекцию ВГЧ-6 и реактивацию инфекции. Существует целый ряд серологических методов определения ВГЧ-6-инфекции: иммунофлюоресцентный метод, иммуноферментный анализ (ИФА), иммуноблот, иммунопреципитация. Наиболее часто используется ИФА, однако он имеет целый ряд недостатков и редко помогает в диагностике клинической манифестации. Определение титра специфических IgM используют для диагностики острой инфекции или реактивации. Однако не у всех детей, переносящих первичную инфекцию, отмечается продукция антител IgM, а приблизительно 5% здоровых взрослых имеют антитела IgM к ВГЧ-6. В связи с тем, что практически у всех взрослых выявляют IgG к ВГЧ-6, обнаружение специфических антител в одном образце незначимо. К тому же, повышение их титра не позволяет дифференцировать первичную инфекцию от реактивации. Возможно также выявление перекрестно реагирующих антител к другим ДНК вирусам, особенно ВГЧ-7, в силу схожести геномов на 42,5%. Доступные в настоящий момент серологические тест-системы не позволяют дифференцировать варианты А и B ВГЧ-6. У детей диагноз первичной инфекции ВГЧ-6 требует обнаружения виремии (изоляции ВГЧ-6 в моноядерных клетках периферической крови) и 4-х кратного нарастания серологических тестов. Виремия наблюдается относительно редко у здоровых детей по сравнению с детьми, переносящими первичную инфекцию. Изоляция ВГЧ-6 требует культивирования на чувствительных клетках in vitro и последующей идентификации на оборудовании, которое доступно только исследовательским лабораториям.

Наличие только антител класса IgG (ИФА) к ВГЧ-6 в средних (1:250 — 1:500) и высоких титрах (IgG в титре ≥ 1:500) свидетельствует о не так давно перенесенной инфекции; наличие только антител класса IgG к ВГЧ-6 в низких титрах — свидетельствует о том, что у ребенка был контакт с вирусом и организм ответил слабовыраженной иммунной реакцией. Присутствие антител класса IgG к ВГЧ-6 в низких титрах при наличии антигенов или ДНК свидетельствует о развитии заболевания в латентной форме, либо в острой, но при слабой наработке организмом антител (дети с иммунодефицитными состояниями различной природы); присутствие антител класса IgG к ВГЧ-6 в высоких титрах в сочетании с обнаружением антигенов или ДНК, свидетельствует об острой стадии заболевания (как при первичном инфицировании, так и на стадии реактивации инфекции). Следовательно, только комплексный анализ полученных результатов позволяет правильно определить стадию заболевания и подбирать рациональную терапию.

Терапия

Терапия инфекции, ассоциированной с ВГЧ-6, до сих пор не стандартизирована, подходы к лечению отличаются в зависимости от региона, возраста пациентов, клинических проявлений. На современном этапе подходы к терапии ГВИ и, в частности, инфекции ВГЧ-6, складываются из двух подходов: прямого противовирусного воздействия и иммуномодулирующей терапии. Из препаратов прямого противовирусного действия в педиатрической практике в России разрешены ацикловир, ганцикловир и инозин пранобекс (с 3-х лет). Показанием к назначению этой терапии является лабораторно или клинически подтвержденная активная форма инфекции в стадии репликации вируса. Однако неспецифичность клинических проявлений ГВИ позволяет говорить об активной репликации вируса только в случае высыпаний при ветряной оспе и инфекции ВПГ-1 типа. Во всех остальных случаях требуется быстрое лабораторное подтверждение диагноза герпесвирусной инфекции с установлением стадии процесса, что не всегда выполнимо в реальных клинических условиях.

За рубежом для терапии ВГЧ-6–инфекции широко применяются препараты нуклеозидов и их аналоги: ганцикловир, валацикловир, фоскарнет, цидофовир. Ацикловир обладает более низкой активностью против ВГЧ-6, чем ганцикловир (от 2 до 48 раз). Ганцикловир более активен в отношении ВГЧ-6А, чем ВГЧ-6В. Однако эти лекарства имеют ряд побочных эффектов и противопоказаний, что ограничивает их использование, кроме того, у ряда пациентов описана лекарственная резистентность. Причинами резистентности могут быть частое и нерациональное применение препаратов, наличие иммунодефицита, заражение резистентным штаммом вируса. Это явление обусловлено генетически. Например, устойчивость ВГЧ-6 к ганцикловиру опосредуется мутациями в U69 и/или U38 генов. Восприимчивость ВГЧ-6 к противовирусным препаратам может быть определена в первичных лимфоцитах (периферической и пуповинной крови) и в человеческих Т-лимфобластных клеточных линиях].

В педиатрии из препаратов аномальных нуклеозидов разрешен только ацикловир (с рождения). В России для терапии инфекции, ассоциированной с ВГЧ-6, применяются препараты, влияющие на систему интерферона. Интерфероны являются гуморальными факторами врожденного звена иммунитета. ИФН-D2E оказывает противовирусный эффект в первые часы после заражения, стимулирует активность эффекторных клеток, участвуя в запуске каскада адаптивного иммунитета и формирования долгосрочной иммунной защиты против ГВИ. Препараты данной группы успешно применяются ректально как у взрослых, так и у детей. В результате лечения было отмечено снижение вирусной нагрузки, положительная динамика лабораторных показателей, иммуномодулирующее действие, в то время как побочные эффекты не были зарегистрированы.

Среди препаратов группы интерфероноиндукторов наибольшую доказательную базу по терапии ГВИ в острой и хронической форме имеет препарат Циклоферон, разрешенный в детской практике с 4 лет. Кроме воздействия на индукцию быстрого ИФН-D, он имеет уникальный противовирусный эффект, за счет образования дефект-интерферирующих частиц. В результате происходит постепенная потеря клетками организма хозяина вирусного генома и прекращение персистенции вируса. Перспективным направлением терапии ГВИ считаются ингибиторы активности ферментного комплекса геликазы-параймазы. Он является одним из компонентов системы репликации ДНК герпесвирусов и состоит из UL5 (геликазы), UL52 (праймазы) и UL8 . Комплекс геликазы-праймазы не только необходим для раскручивания ДНК и синтеза праймеров при репликации вируса, но и может быть мишенью для противовирусной терапии. Новые препараты способны не только ингибировать репликацию вируса, но и отсрочить возникновение резистентных штаммов. При исследовании in vitro показан синергизм препаратов нуклеозидов и ингибиторов геликазы-праймазы. Один из препаратов новой группы (ASP2151) находится сейчас в стадии клинических испытаний для перорального лечения опоясывающего герпеса (в Японии) и рецидивирующего генитального герпеса (в США).

 Таким образом, терапия ГВИ должна быть комплексной и основываться на лабораторном подтверждении стадии процесса и типа инфекции (ВГЧ-6А и ВГЧ-6В). Для определения эффективности проводимой терапии и формирования дальнейшей тактики

Заключение

 Таким образом, дальнейшее изучение герпесвирусных инфекций и их взаимосвязи с иммунной системой человека, полиморфизма клинических проявлений, позволяет совершенствовать раннюю диагностику и дифференциальную диагностику патологических состояний, связанных с воздействием герпесвирусов, а также разработать дифференциальные подходы к терапии в зависимости от стадии инфекции.

 

Материал подготовила врач ультразвуковой диагностики

Литвинова Г.В.

ch4



Тональная аудиометрия

Аудиограмма — график слуховых ощущений пациента. Она помогает диагностировать нарушения слуха. На аудиограмме две оси: горизонтальная — частота (количество звуковых колебаний в секунду, выражается в герцах) и вертикальная — интенсивность звука (относительная величина, выражается в децибелах). На аудиограмме отмечается костная проводимость (звук, который в виде вибраций доходит до внутреннего уха через кости черепа) и воздушная проводимость (звук, который достигает внутреннего уха обычным путём — через наружное и среднее ухо).
При аудиометрии пациенту подают сигнал разной частоты и интенсивности и отмечают точками величину минимального звука, который слышат пациент. Каждая точка показывает минимальную интенсивность звука, при которой пациент слышит на конкретной частоте. Соединив точки, получаем график, а точнее, два — один для костного звукопроведения, другой — для воздушного.

Норма слуха — когда графики лежат в диапазоне от 0 до 25 дБ. Разница между графиком костного и воздушного звукопроведения называется костно-воздушным интервалом. Если график костного звукопроведения в норме, а график воздушного лежит ниже нормы (присутстувет костно-воздушный интервал), это показатель кондуктивной тугоухости. Если график костного звукопроведения повторяет график воздушного, и оба лежат ниже нормального диапазона, это говорит о сенсоневральной тугоухости. Если чётко определяется костно-воздушный интервал, и при этом оба графика показывают нарушения, значит, тугоухость смешанная.

Основные понятия аудиометрии
Чтобы понять, как расшифровать аудиограмму, сначала остановимся на некоторых терминах и самой методике аудиометрии.
У звука две основные физические характеристики: интенсивность и частота.
Интенсивность звука определяется силой звукового давления, которое у человека весьма вариабельно. Поэтому для удобства принято пользоваться относительными величинами, такими как децибелы (дБ) — это десятичная шкала логарифмов.
Частоту тона оценивают количеством звуковых колебаний в секунду и выражают в герцах (Гц). Условно диапазон звуковых частот делят на низкие — ниже 500Гц, средние (речевые) 500−4000Гц и высокие — 4000Гц и выше.
Аудиометрия — это измерение остроты слуха. Эта методика субъективна и требует обратной связи с пациентом. Исследующий (тот, кто проводит исследование) при помощи аудиометра подаёт сигнал, а исследуемый (слух которого исследуют) даёт знать, слышит он этот звук или нет. Чаще всего для этого он нажимает на кнопку, реже — поднимает руку или кивает, а дети складывают игрушки в корзину.
Существуют различные виды аудиометрии: тональная пороговая, надпороговая и речевая. На практике наиболее часто применяется тональная пороговая аудиометрия, которая определяет минимальный порог слуха (самый тихий звук, который слышит человек, измеряемый в децибелах (дБ)) на различных частотах (как правило, в диапазоне 125Гц — 8000 Гц, реже до 12 500 и даже до 20 000 Гц). Эти данные отмечаются на специальном бланке.
Аудиограмма — график слуховых ощущений пациента. Эти ощущения могут зависеть как от самого человека, его общего состояния, артериального и внутричерепного давления, настроения и т. д., так и от внешних факторов — атмосферных явлений, шума в помещении, отвлекающих моментов и т. д.

Как строится график аудиограммы

Для каждого уха раздельно измеряют воздушную проводимость (через наушники) и костную проводимость (через костный вибратор, который располагают позади уха).
Воздушная проводимость — это непосредственно слух пациента, а костная проводимость — слух человека, исключая звукопроводящую систему (наружное и среднее ухо), её ещё называют запасом улитки (внутреннего уха).
Костная проводимость обусловлена тем, что кости черепа улавливают звуковые вибрации, которые поступают ко внутреннему уху. Таким образом, если имеется препятствие в наружном и среднем ухе (любые патологические состояния), то звуковая волна достигает улитки благодаря костной проводимости.

Бланк аудиограммы
На бланке аудиограммы чаще всего правое и левое ухо изображены раздельно и подписаны (чаще всего правое ухо слева, а левое ухо справа), как на рисунках 2 и 3. Иногда оба уха отмечаются на одном бланке, их различают либо цветом (правое ухо всегда красным, а левое — синим), либо символами (правое кругом или квадратом (0—0—0), а левое — крестом (х—х—х)). Воздушную проводимость всегда отмечают сплошной линией, а костную — прерывистой.
По вертикали отмечают уровень слуха (интенсивность стимула) в децибелах (дБ) с шагом в 5 или 10 дБ, сверху вниз, начиная от −5 или −10, а заканчивая 100 дБ, реже 110 дБ, 120 дБ. По горизонтали отмечаются частоты, слева направо, начиная от 125 Гц, далее 250 Гц, 500Гц, 1000Гц (1кГц), 2000Гц (2кГц), 4000Гц (4кГц), 6000Гц (6кГц), 8000Гц (8кГц) и т. д., могут быть некоторые вариации. На каждой частоте отмечается уровень слуха в децибелах, потом точки соединяют, получается график. Чем выше график, тем лучше слух.

Как расшифровать аудиограмму
При обследовании больного в первую очередь необходимо определить топику (уровень) поражения и степень слуховых нарушений. Правильно выполненная аудиометрия даёт ответ на оба этих вопроса.
Патология слуха может быть на уровне проведения звуковой волны (за этот механизм отвечает наружное и среднее ухо), такую тугоухость называют проводниковой или кондуктивной; на уровне внутреннего уха (рецепторный аппарат улитки), данная тугоухость является сенсоневральной (нейросенсорной), иногда бывает сочетанное поражение, такую тугоухость называют смешанной. Крайне редко встречаются нарушения на уровне слуховых проводящих путей и коры головного мозга, тогда говорят о ретрокохлеарной тугоухости.
Аудиограммы (графики) могут быть восходящими (чаще всего при кондуктивной тугоухости), нисходящими (чаще при сенсоневральной тугоухости), горизонтальными (плоскими), а также иной конфигурации. Пространство между графиком костной проводимости и графиком воздушной — это костно-воздушный интервал. По нему определяют, с каким видом тугоухости мы имеем дело: нейросенсорной, кондуктивной или смешанной.
Если график аудиограммы лежит в диапазоне от 0 до 25 дБ по всем исследуемым частотам, то считается, что у человека нормальный слух. Если график аудиограммы спускается ниже, то это патология. Тяжесть патологии определяется степенью тугоухости. Существуют различные расчёты степени тугоухости. Однако наиболее широкое распространение получила международная классификация тугоухости, по которой рассчитывается среднеарифметическая потеря слуха на 4 основных частотах (наиболее важных для восприятия речи): 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц и 4000 Гц.
1 степень тугоухости — нарушение в пределах 26−40 дБ,
2 степень — нарушение в диапазоне 41−55 дБ,
3 степень — нарушение 56−70 дБ,
4 степень — 71−90 дБ и свыше 91 дБ — зона глухоты.
1 степень определяется как лёгкая, 2 — среднетяжёлая, 3 и 4 — тяжёлая, а глухота — крайне тяжёлая.
Если костное звукопроведение в норме (0−25дБ), а воздушное проведение нарушено, это показатель кондуктивной тугоухости. В случаях, когда нарушено и костное, и воздушное звукопроведение, но есть костно-воздушный интервал, у пациента смешанный тип тугоухости (нарушения и в среднем и во внутреннем ухе). Если костное звукопроведение повторяет воздушное, то это сенсоневральная тугоухость. Однако при определении костной звукопроводимости необходимо помнить, что низкие частоты (125Гц, 250Гц) дают эффект вибрации и исследуемый может принимать это ощущение за слуховое. Поэтому нужно критически относиться к костно-воздушному интервалу на данных частотах, особенно при тяжёлых степенях тугоухости (3−4 степени и глухоте).
Кондуктивная тугоухость редко бывает тяжелой степени, чаще 1−2 степень тугоухости. Исключения составляют хронические воспалительные заболевания среднего уха, после хирургических вмешательствах на среднем ухе и т. д., врожденные аномалии развития наружного и среднего уха (микроотии, атрезии наружных слуховых проходов и т. д.), а также при отосклерозе.

Рисунок 1 — пример нормальной аудиограммы: воздушная и костная проводимость в пределах 25 дБ во всём диапазоне исследуемых частот с обеих сторон.

На рисунках 2 и 3 представлены типичные примеры кондуктивной тугоухости: костное звукопроведение в пределах нормы (0−25дБ), а воздушное нарушено, имеется костно-воздушный интервал.

Рис. 2. Аудиограмма пациента с двусторонней кондуктивной тугоухостью.

Чтобы рассчитать степень тугоухости, складываем 4 величины — интенсивность звука на 500, 1000, 2000 и 4000 Гц и делим на 4, чтобы получить среднее арифметическое. Получаем справа: на 500Гц — 40дБ, 1000Гц — 40 дБ, 2000Гц — 40 дБ, 4000Гц — 45дБ, в сумме — 165 дБ. Делим на 4, равно 41,25 дБ. Согласно международной классификации, это 2 степень тугоухости. Определяем тугоухость слева: 500Гц — 40дБ, 1000Гц —— 40 дБ, 2000Гц — 40 дБ, 4000Гц — 30дБ = 150, разделив на 4, получаем 37,5 дБ, что соответствует 1 степени тугоухости. По данной аудиограмме можно сделать следующее заключение: двусторонняя кондуктивная тугоухость справа 2 степени, слева 1 степени.

Рис. 3. Аудиограмма пациента с двусторонней кондуктивной тугоухостью.

Аналогичную операцию выполняем для рисунка 3. Степень тугоухости справа: 40+40+30+20=130; 130:4=32,5, т. е. 1 степень тугоухости. Слева соответственно: 45+45+40+20=150; 150:4=37,5, что также является 1 степенью. Таким образом, можно сделать следующее заключение: двусторонняя кондуктивная тугоухость 1 степени.
Примерами сенсоневральной тугоухости являются рисунки 4 и 5. На них видно, что костная проводимость повторяет воздушную. При этом на рисунке 4 слух на правом ухе в норме (в пределах 25 дБ), а слева имеется сенсоневральная тугоухость, с преимущественным поражением высоких частот.

Рис. 4. Аудиограмма пациента с сенсоневральной тугоухостью слева, правое ухо в норме.

Степень тугоухости рассчитываем для левого уха: 20+30+40+55=145; 145:4=36,25, что соответствует 1 степени тугоухости. Заключение: левосторонняя сенсоневральная тугоухость 1 степени.

Рис. 5. Аудиограмма пациента с двусторонней сенсоневральной тугоухостью.
Для данной аудиограммы показательным является отсутствие костного проведения слева. Это объясняется ограниченностью приборов (максимальная интенсивность костного вибратора 45−70 дБ). Рассчитываем степень тугоухости: справа: 20+25+40+50=135; 135:4=33,75, что соответствует 1 степени тугоухости; слева — 90+90+95+100=375; 375:4=93,75, что соответствует глухоте. Заключение: двусторонняя сенсоневральная тугоухость справа 1 степени, слева глухота.
Аудиограмма при смешанной тугоухости отображена на рисунке 6.

Рисунок 6. Имеются нарушения как воздушного, так и костного звукопроведения. Чётко определяется костно-воздушный интервал.
Степень тугоухости рассчитываем согласно международной классификации, которая составляет для правого уха среднеарифметическое значение 31,25дБ, а для левого — 36,25дБ, что соответствует 1 степени тугоухости. Заключение: двусторонняя тугоухость 1 степени по смешанному типу.

Подготовила врач-сурдолог-оториноларинголог
Фомина Т.И

ch4



Экзантемы в современной практике педиатра

В ходе проведенного анализа клинических случаев, которые представлены в данной работе, были выявлены особенности анамнеза каждого пациента (ребенка). На данный момент данная тема представляет большой интерес, так как по данным статистики, более 30% обращений к педиатру идут с жалобами на кожные высыпания. Так же, в данной работе были изучены особенности клинических проявлений синдрома экзантемы с определением показаний для дополнительных методов обследования.

В практике врача-педиатра оценка состояния кожных покровов больного ребенка всегда является важным диагностическим симптомом заболевания и критерием его тяжести. Поражение кожи и слизистых оболочек может встречаться при различных инфекционных и неинфекционных нозологиях. Экзантемы выступают одним из наиболее важных симптомов дифференциальной диагностики заболеваний. При первичном осмотре пациента врачу необходимо оценить характер высыпаний, локализацию, размеры, глубину поражения, определить причины заболевания. Своевременная диагностика синдрома экзантем позволит поставить правильный диагноз, назначить лечение, в некоторых случаях провести неотложную терапию. Это улучшит качество жизни ребенка и прогноз заболевания.

Клинический случай 1

В клинику поступил ребенок 4-х лет с целью коррекции дозы антиэпилептического препарата. Состоит на Д-учете у невролога по причине эпилепсии. Внезапное ухудшение состояния было обусловлено введением противоэпилептического препарата. В первые часы: наблюдалось ухудшение состояния: слабость, недомогание, отказ от еды, подъем температуры до фебрильных цифр, повышенная чувствительность и болезненность кожи.

Также у ребенка развились кашель, хейлит, конъюнктивит, обильные выделения из носа. Состояние больного ухудшилось с появлением генерализованной эритематозной сыпи, пятен, папул и пузырей с серозно-кровянистым компонентом. Наблюдались участки отслоения эпидермиса (симптом Никольского) и болезненность кожи. Ребенок в сознании, вялый, наблюдается тахикардия, тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследований: на ЭКГ снижение вольтажа; общий анализ крови: анэозинофилия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Биохимический анализ крови: гипо- и диспротеинемия, повышение уровня мочевины, нарушение ионного состава крови. Коагулограмма: повышение свертываемости. Общий анализ мочи: протеинурия. На основании данных анамнеза, клинических симптомов заболевания, результатов проведенных иммунологических тестов и лабораторных данных был поставлен диагноз: синдром Лайелла.

Клинический случай 2 и 3

Атопический дерматит (АД) представляет собой мультифакториальное, хроническое заболевание кожи, для которого характерно рецидивирующее течение, кожный зуд и дебют в раннем возрасте. Чаще болеют дети с отягощенной наследственностью по аллергии. Данное заболевание встречается во всех странах мира, болеют и девочки, и мальчики, старт заболевания начинается в раннем возрасте, до года. По статистике АД болеют в разных странах мира около 20-25% детей.

Пациенты поступили в клинику для лечения в период обострения. Больные имели отягощенный семейный анамнез: аллергический ринит, поллинозы, бронхиальной астмы у родителей или ближайших родственников. Кожные проявления сопровождались зудом. Симптомы атопии были уже на 1-м году жизни. Типичные локализации экзантем для раннего возраста: лицо, шея, наружная поверхность верхних и нижних конечностей, выражена экссудация, эритема, гиперемия, папулы, симметричность на кистях рук и ног, шелушение кожи. Тяжесть клинических проявлений оценивали по шкале SCORAD.

Лабораторные методы исследования: в общем анализе крови эозинофилия, повышенная концентрация IgE в сыворотке крови, резко положительные аллергологические тесты. Были проведены

консультации узких специалистов: дерматолога, аллерголога, гастроэнтеролога. Диагноз АД был выставлен на основании отягощенного аллергоанамнеза, ранней манифестации болезни, выраженного зуда кожных покровов, типичной для данного возраста локализации экзантем.

Клинический случай 4

Ребенок 4-х лет находился под наблюдением участкового педиатра. Из анамнеза стало известно, что на фоне полного благополучия внезапно появилась папулезная сыпь на лице, затем распространилась на зону декольте. Зудом не сопровождалась. Мать связывала заболевание с инсоляцией. Спустя несколько дней сыпь распространилась на конечности. Диагноз после консультации аллерголога: атопический дерматит. В течение 2 месяцев мальчик находился на гипоаллергенной диете и получал антигистаминные препараты. Состояние было без улучшений: появились слабость, раздражительность, утренняя скованность в суставах нижних конечностей, снижение массы тела на 1,5 кг, отечность лица, век, кистей. На кончиках пальцев проявления капилляритов кожи. На сгибательной поверхности ладони и 3 пальца участки некроза, на разгибательных поверхностях проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, коленных, локтевых суста- вов участки уплотнения. Больной был  направлен в Республиканскую детскую клиническую больницу с целью диагностики заболевания и выбора тактики лечения. При поступлении в стационар эритематозные высыпания расценили как симптом Готтрона, что характерно для ювенильного идиопатического дерматомиозита (ЮИД).

У данного пациента кожные проявления были в период дебюта заболевания, мышечная слабость присоединилась позже. Диагностическими критериями ЮИД у данного пациента были: повышение уровня креатинфосфокиназы и альдолазы в сыворотке крови, положительные анти-Jo-1-антитела, наличие миогенных изменений на электронейромиографии, недеструктивный артрит. Холтеровское мониторирование – артериальное давление (АД): за время мониторинга АД согласно протоколов стандартов систолическое АД – днём от 98 до 135 мм рт.ст, диастолическое АД – днем от 71 до 105 мм рт.ст. значительно повышена вариабельность АД. Двухфазный суточный ритм АД не определяется. Тип кривой систолическое и диастолическое АД – гипертонический.

Несколько изменены показатели гемодинамики. На компьюторной томографии органов грудной клетки: в легких наличие кальцинатов в S10 слева, в этом же участке интерстициальные изменения с формированием фиброза. Умеренная лимфаленопатия средостения. Признаки системного

остеопороза. ЭЭД-1,96 м/Зв. На ФГДС: признаки эрозивной гастропатии. На рентгенографии кистей (от 09.12.2020 г.) – начальные признаки ЮРА.

Основываясь на данных анамнеза, клинического наблюдения и симптомов болезни, дополнительных методов исследования был выставлен клинический диагноз: Ювенильный идиопатический дерматомиозит, активность 2-3, подострое течение, с лихорадкой, поражением мышц, кожи.

Выводы:

Диагностика синдрома экзантем у детей, правильно собранный анамнез позволят своевременно поставить диагноз. Кожные проявления болезни могут быть симптомами заболеваний различного генеза. С целью верификации диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Читать далее

ch4



Когнитивные нарушения у детей с постковидным синдромом

Введение

Острые респираторные инфекции у детей представляют особый интерес, из-за высокой заболеваемости и возможных осложнений в нервной системе. COVID-19 как среди взрослого населения, так и у детей характеризуется быстрым распространением, тяжестью клинических проявлений, а также наличием выраженных когнитивных нарушений, нарастание дефицита которых приводит к социально-трудовой дезадаптации, увеличению поведенческих нарушений и трудностей в обучении.

Цель исследования. Изучение структуры расстройств высших мозговых функций (ВМФ) у детей, перенесших COVID-19.

Материал и методы исследования

Для определения уровня когнитивных нарушений нами было обследовано 86 детей, перенесших COVID-19 в возрасте от 5 до 15 лет при помощи нейропсихологического теста Векслера для детей.

Результаты и обсуждение

Во время клинико-психологического обследования детей с постковидным синдромом, выявлен ряд расстройств эмоционально-поведенческой сферы – быстрая умственная и даже физическая утомляемость, нервозность, отказ от контакта с врачом, снижение концентрирования внимания и бедность других психо-моторных реакций. Снижение поазателей были выявлены преимущественно в следующих вербальных тестах: «Кубики Кооса», «Арифметический» и «Повторение цифр».

Сравнительный анализ показателей III субтеста («Арифметический») показал, что правильные ответы были получены только у 48% при выполнении первых 5 заданий, у 30% при выполнении 6-10 заданий, у 22% – 11-14 заданий. Попытки повторных исследований после длительного перерыва также не увенчались успехом, что свидетельствует о повышенной истощаемости внимания детей с постковидным синдромом, и причем у детей с постковидной энцефалопатией показатели данного субтеста были намного ниже. При выполнении субтеста «Повторение цифр» у детей с постковидной энцефалопатией статистически достоверно было ниже, чем у детей с постковидной астенизацией неврной системы. Обследуемые дети работу с кубиками Кооса выполняли с ошибками, что говорит о частичном срыве формирования программы и выбора средств решения задачи, т.е., по выражению А. Р. Лурия, о нарушении стадии выработки общей стратегии мышления. При усложнении условий выполнения задач с кубиками Кооса количество правильно выполненных заданий резко уменьшилось.

Выводы

Таким образом, проведенный нейропсихологический анализ высших корковых функций у детей с постковидным синдромом показал, что когнитивная деятельность имеет тенденцию к снижению после перенесенного COVID-19. Изучение когнитивных нарушений с помощью нейропсихологических тестов позволяет выявить не только общемозговые нарушения, но и дисфункцию ассоциативных мозговых зон, требующих проведение курсов соответствующей ноотропной терапии.

Читать далее

ch4



Детский церебральный паралич и эпилепсия: две нозологии, одна этиология

Коморбидное заболевание нервной системы, включающее в себя детский церебральный паралич (ДЦП), отягощенный эпилепсией, являются одной из основных патологий центральной нервной системы у детей и причиной ранней инвалидизации. По мнению К. А. Семеновой, ДЦП представляет собой объединение групп различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате недоразвития мозга и его повреждений на различных этапах онтогенеза, ведущим к неспособности сохранения нормальной позы и выполнения произвольных движений. Таким образом, детский церебральный паралич (ДЦП) как последствие грубого нарушения работы центральной нервной системы ребенка в перинатальный период является исключительно сложным заболеванием детского возраста.

Эпилепсия как нозологическая единица представляет собой хроническое заболевание головного мозга, вызванное чрезмерными нейронными разрядами в коре головного мозга и характеризующееся циклическими, постоянно повторяющимися приступами, которые сопровождаются нарушениями сознания, двигательными, вегетативными, чувствительными и когнитивными нарушениями.

Клинические исследования последних лет показали, что эпилепсия является одной из наиболее распространенных и важных сопутствующих патологий среди пациентов с церебральным параличом (ДЦП). Такое коморбидное расстройство вызвано морфологическими и функциональными нарушениями, образующимися вследствие повреждения мозговых структур в перинатальный период. По данным, полученным в исследовании Холиным А. А. с соавт. было установлено, что у 25–75% больных с церебральными параличами наблюдается развитие эпилептических синдромов.

Распространенность эпилепсии в раннем возрасте составляет около 10 случаев на 1000 детей. Согласно результатам последних исследований, сочетание ДЦП и эпилепсии составляет приблизительно 0,69 на 1000 новорожденных. Появление эпилептических приступов и сопутствующей патологии усугубляет клиническую картину ДЦП, а также осложняет проведение терапевтических и реабилитационных мероприятий, влияет на прогноз двигательных и когнитивных функций .

Этиологические факторы, провоцирующие развитие детского церебрального паралича и эпилепсии во многом схожи. Наиболее часто встречающимися являются: гипоксически-ишемическое поражение головного мозга (69%), внутриутробные инфекции (9%), церебральные пороки развития (7%). Общая осведомленность и понимание закономерностей формирования этих заболеваний позволяет более точно определить потенциальную вероятность развития коморбидного расстройства, т.е. спрогнозировать возможное появление эпилепсии на фоне ДЦП.

Анализируя клинические данные, совершенно точно можно утверждать, что частота встречаемости эпилепсии при разных формах ДЦП различна, однако сохраняется в среднем в популяции. Так по данным исследования, проведенного Е. Д. Белоусовой, до 43,2% случаев развития ДЦП сопровождаются эпилепсией и эпилептиформными расстройствами. Такие же данные подтверждают международные исследования. Например, в результате популяционного исследования, проведенного в Швеции, было зафиксировано, что 44% детей с детским церебральным параличом имеют диагноз эпилепсия. Наибольшая вероятность развития эпилепсии отмечается при гемиплегической (70,6%) и тетраплегической (66,1%) формах ДЦП.

В случаях кортикальной дисплазии, пороков развития коры головного мозга, вызванных различными этиологическими факторами, наблюдается резкое увеличение вероятности развития эпилепсии у детей – в 3,5 раза. Отмечено, что степень двигательных нарушений и общего психического недоразвития также прямо коррелирует с повышенной вероятностью развития эпилепсии при ДЦП.

Согласно клиническим наблюдениям эпилептические приступы, сопровождающие ДЦП в раннем возрасте приводят к более тяжелому клиническому течению заболевания, выраженным трудностям в терапии и реабилитации, а также значительному снижению качества жизни пациентов. Несмотря на диффузное распространение перинатального поражения головного мозга, эпилептические приступы у пациентов в основном имеют фокальный характер. Это и определило направление и содержание нашего исследования. Гипотезой исследование стало предположение о том, что при влиянии разных этиологических факторов возможно формирование коморбидного расстройства, сочетающего в себе детский церебральный паралич и эпилепсию.

Цель исследования – изучить особенности взаимосвязи между такими патологиями, как эпилепсия и ДЦП у детей вследствие перинатального поражения ЦНС.

Результаты. Аналитическое изучение анамнеза детей с диагнозом ДЦП позволило изучить влияние разных этиологических факторов в перинатальном возрасте на формирование этого заболевания нервной системы. Статистический анализ данных позволил определить существенную связь между хронической гипоксией плода и развитием ДЦП. Согласно половой принадлежности среди исследуемых детей преобладали мальчики в соотношении 1,2:1.

Также значительную роль в этиологии ДЦП играют инфекционные агенты. Инфекционная этиология выявлена у 9% (7/80) пациентов, смешанный генез поражения – в 24% (19/80) случаев. Однако самым распространенным этиологическим фактором является поражения ЦНС в результате гипоксии. На долю гипоксически-ишемических поражений головного мозга в нашем исследовании пришлось 50% (40/80) клинических случаев, гипоксически-геморрагических поражений – 17% (14/80). Необходимо отметить, что тяжелые гипоксические состояния приводят к перивентрикулярной или субкортикальной лейкомаляции. При этом возникшие структурные изменения в результате поражения головного мозга не всегда могут проявляться клинической патологией сразу после рождения. Недоразвитие и незрелость периферических сегментарных отделов нервной системы могут скрывать пирамидные и экстрапирамидные нарушения. Выраженная спастичность мышц и пирамидные синдромы могут проявиться только к 6–7 месяцу жизни ребенка, а экстрапирамидные синдромы могут быть диагностированы только 2–3 годам.

При анализе полученных данных было обнаружено, что большая часть детей (49%) при рождении не имели энцефалопатий на фоне гипоксии, т.е. оценка по шкале Апгар была 8–10 баллов, в то же время 41% родились со средней и тяжелой степенью асфиксии.

Оценку по шкале Апгар при рождении в 8–10 баллов (нет асфиксии) имели 49% (39/80) обсле-

дуемых детей, 6–7 баллов (легкая асфиксия) – 10% (8/80), 4–5 балла (умеренная асфиксия) – 16% (16/80), 1–3 балла (тяжелая асфиксия) – 25% (20/80). Наследственность по эпилепсии была отягощена у 4% (3/80) больных.

Клиническими проявлениями лейкомаляции в первые 4 месяца были вялые парезы в ногах, однако к 5–6 месяцу вялые парезы сменились спастическими. Среди форм ДЦП в исследуемых случаях чащ встречались гемипаретическая – 23% (18/80 и спастический тетрапарез – 39% (31/80).Также выявлены спастическая диплегическая – в 11% (8/80) случаев, двойная гемиплегическая – в 15% (13/80). Наблюдались также смешанные формы в виде спастикогиперкинетической – у 6% (4/80), спастикоатактической – у 3% (3/80) и атонико-астатической– у 3% (3/80) детей.

Была проанализирована степень тяжести ДЦ в исследуемых случаях по GMFCS. При этом количество проанализированных случаев составило 74 а не 80, так как классификация GMFCS используется у детей только с 2 лет, а диагноз ДЦП может быть поставлен ребёнку с года.

Были получены следующие статистические данные: I. уровень (ходьба без ограничений) установлен 5% (4/74); II. уровень (ходьба с ограничениями) – у 16% (12/74); III. уровень (ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения) – у 14% (10/74); IV. уровень (самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения) выявлено 20% (15/74); V. уровень (полная зависимость ребёнка от окружающих) – в 45% (33/74) случаев.

Начало эпилептических приступов отмечалось с первого дня жизни до 14 лет (табл. 3). Наибольшая концентрация дебюта припадков (26%: 21/80) у детей с ППЦНС наблюдалась возрасте от одного до 6 месяцев. Почти у четверти детей припадки манифестировали в возрасте с 3 до 5 лет – 20% (16/80). Установлено, что для ДЦП характерны фокальные формы эпилепсии (68%), а также комбинированная эпилепсия с фокальными и генерализованными припадками (в том числе с эпилептическими спазмами) (24%).

Клинико-ЭЭГ- формы эпилепсии распределились следующим образом. Фокальные формы в дебюте заболевания представлены в основном симптоматической фокальной эпилепсией без четкого очага в 61% (49/80), а также наблюдались единичные случаи фокальной лобной и височной эпилепсии,

ФЭКСИМ-ДЭПД и фебрильных судорог. В динамике доля симптоматической фокальной эпилепсии без четкого очага выросла до 70% (56/80), симптоматической фокальной лобной – до 3% (2/80), ФЭКСИМ ДЭПД – до 6.3% (5/80).

Среди комбинированнных форм (с фокальными и генерализованными припадками) в дебюте болезни диагностированы: синдром Отахара – у 6% (5/80), синдром Веста – у 24% (19/80). В динамике

среди комбинированных форм эпилепсии у детей превалировал.

Фармакорезистентное течение имели 7% (5/72) пациентов. Пациенты с ПП ЦНС и фармакорезистентными формами ДЦП распределились следующим образом: 11% (8/80) – спастическая диплегическая), 15% (13/80) – двойная гемиплегическая и 39% (31/80) – спастический тетрапарез.

Выводы

Заболеваемость изученной коморбидной патологией (ДЦП + эпилепсия) преобладает у мальчиков. При рождении дети с перинатальным поражением ЦНС практически в равной степени могут иметь проявления асфиксии различной степени (51%) или быть практически здоровыми (49%, высший балл по шкале Апгар), с последующим развитием клинических проявлений в перинатальном периоде и позже и формированием ДЦП и манифестацией эпилепсии.

Отягощенная наследственность по эпилепсии как фактор риска ее развития имеет место у пациентов с перинатальным поражением ЦНС. Возраст начала эпилептических припадков у детей с ДЦП вследствие ПП ЦНС наблюдался чаще в первые пол года. У детей с ДЦП и перинатальным поражением ЦНС преобладают фокальные формы эпилепсии. У детей с ПП ЦНС отмечается большое разнообразие как форм ДЦП, так и клинико-ЭЭГ-синдромокомплексов симптоматической эпилепсии.

Фармакорезистентное течение эпилепсии преимущественно имели дети с двойной гемиплегической формой ДЦП.

Читать далее

ch4



Поздняя недоношенность как фактор риска нарушений неврологического и речевого развития в раннем возрасте

Актуальность

Недоношенность является фактором риска нарушений развития в детском возрасте и остается серьезной проблемой общественного здравоохранения. Низкий гестационный возраст неразрывно связан с неонатальной смертностью и с кратко-срочными, отдаленными неврологическими последствиями различной степени выраженности, включая инвалидизацию. В течение многих лет в центре внимания исследователей находится изучение развития очень недоношенных и крайне недоношенных детей (<32 недель гестации). При этом, исследований по изучению неврологического развития детей, родившихся на поздних сроках недоношенности мало и зачастую их результаты, носят противоречивый характер, что в ряде случаев обусловлено особенностями дизайна, критериями включения, исключения и другими методологическими отличиями.

Цель. Определить частоту неврологических и речевых нарушений у детей с недоношенностью в возрасте трех лет.

Материалы и методы. Выполнено ретроспективное исследование пациентов раннего возраста, обратившихся на консультацию к неврологу в период с 2021 по 2022 год. Критерием включения являлся установленный диагноз задержки речевого или психоречевого развития в возрасте 3 года, при этом наличие неврологической патологии со стороны двигательной системы не являлся исключающим фактором. При оценке анамнестических данных в случае установления недоношенности применялась классификация, согласно которой: крайне недоношенные – это дети с рождением в сроке менее 28 недель гестации, очень недоношенные – от 28 по 31 неделю (включительно), умеренно недоношенные – от 32 по 33 неделю (включительно) и поздние недоношенные – от 34 до 37 недели. Все пациенты осмотрены врачом-неврологом, дефектологом, психологом, оториноларингологом, в ходе исследования исключены нарушения слуха (аудиологическое исследование). Из исследования исключались пациенты с выявленными врожденными пороками развития центральной нервной системы (по результатам нейровизуализации), с эпилепсией с дебютом в доречевом периоде. С учетом критериев включения, исключения за отчетный период в исследовании приняло участие 180 детей (n=180). При недоношенности выполнено условие коррекции возраста по сроку гестации.

Результаты.

Анализ анамнестических данных показал, что в 84 случаях (46,7%) у детей имел место анамнез недоношенности. Оценка структуры недоношенности (n=84) выявила, что более чем в половине случаев (53/84; 63,1%) у детей отмечалась поздняя недоношенность. При сравнении групп детей с поздней недоношенностью (n=53) и детьми с недоношенностью до 34 недель (n=31), установлено, что патологическая симптоматика в неврологическом статусе (со стороны двигательной и координационной системы) значимо не различалась: 47,2% и 48,4%, соответственно (p>0,05). Среди жалоб, сопутствующих задержке речевого развития, лидировали: неловкость, дискоординация, трудности в коммуникации, адаптационные расстройства и нарушения сна.

Выводы

Почти каждый второй ребенок с поздней недоношенностью в возрасте 3 лет имеет неврологические нарушения, включая задержку речевого развития, что требует более пристального внимания к данной гестационной когорте, поскольку в большинстве случаев эта степень недоношенности не расценивается как фактор риска, а лечение, вмешательство начинаются поздно.

Читать далее

ch4



Формирование фразовой речи дошкольников с общим недоразвитием речи 2-го уровня

В статье дается краткий обзор проблемы развития речи у детей дошкольного возраста с общим недоразвитием речи. Описана процедура проведения обследования дошкольников. Представлены результаты исследования фразовой речи дошкольников рассматриваемой группы. Выявлены специфические особенности сформированности фразовой речи у детей среднего дошкольного возраста. Дан качественный и количественный анализ результатов сформированности фразовой речи у группы дошкольников. Описаны этапы разработки коррекционной работы с дошкольниками. Рассматривается содержание логопедической работы по формированию фразовой речи детей с ОНР II уровня. Представлены сюжетно-ролевые игры, как эффективное средство для развития фразовой речи у дошкольников. Экспериментально доказана эффективность предложенного содержания логопедической работы с детьми среднего дошкольного возраста с ОНР II уровня.

Введение

Проблема формирования фразовой речи дошкольников с общим недоразвитием речи II уровня (далее – ОНР) обусловлена как на научно-методическом, так и на социально-педагогическом уровне. С учетом требований, представленных в Федеральном государственном образовательном стандарте дошкольного образования (далее Стандарт), определена важность и необходимость организации и совершенствования всестороннего развития дошкольников. Одним из таким важных направлений в Стандарте по всестороннему развитию детей дошкольного возраста, является речевое и социально-коммуникативное развитие, где в качестве целевых ориентиров, как основ преемственности дошкольного и начального общего образования, определяется способность дошкольников договариваться, уметь выражать мысли и потребности, вести диалог и т.д., что затруднительно осуществить без сформированной на достаточном уровне фразовой речи.

Проведенный анализ литературных источников выявил (В.П. Глухов, Т.Б. Филичева, Г.В. Чиркина, и др.), что, с одной стороны, достаточная сформированность фразовой речи играет важную роль в социально-коммуникативном развитии ребенка дошкольного возраста, а с другой, показала недостаточное развитие фразовой речи у дошкольников с ОНР II уровня, что не позволяет осуществлять качественную коммуникацию со взрослыми и сверстниками. Основное внимание исследователей, занимавшихся проблемой исследования фразовой речи дошкольников с речевым недоразвитием, направлено на изучение сформированности умения составлять предложения и его лексико-грамматическое оформление.

Но в то же время недостаточная научная разработанность проблемы формирования фразовой речи у дошкольников 4-5 лет с ОНР II уровня в процессе использования сюжетно-ролевой игры определила необходимость разработки и апробации содержания коррекционно-логопедической работы.

Изложение основного материала статьи

С целью изучения сформированности фразовой речи у детей среднего дошкольного возраста с ОНР II уровня проведено исследование состояния фразовой речи дошкольников 4-5 лет с ОНР II уровня. За основу были взяты задания и методические приемы выдающихся отечественных авторов в области отечественной логопедии В.П. Глухова, Р.И. Лалаевой, Е.В. Мазановой, Т.Б. Филичевой, Г.В. Чиркиной, а также использовался картинный материал Т.Н. Новиковой-Иванцовой, Е.В. Мазановой, И.А. Смирновой.

Авторский вклад заключался в описании процедуры обследования фразовой речи у дошкольников 4-5 лет с ОНР II уровня, структурировании заданий с учетом применения моделей предложения в связной диалогической и монологической речи, формулировании речевой инструкции к каждому заданию (доступной для понимания дошкольников с ОНР II уровня), а также описании параметров оценки.

Методика эксперимента включала в себя два раздела заданий: I раздел – исследование состояния сформированности импрессивной речи (выполнение инструкций, подбор сюжетной картинки к фразе, дифференциация видовременных и приставочных форм глаголов, понимание предложно-падежных конструкций); II раздел – исследование состояния сформированности фразовой речи, а именно: а) составление изолированных предложений (составление предложений по трем картинкам, составление предложения по сюжетной картинке, повторение предложений разной структуры); б) употребление предложений в связной речи (связная диалогическая речь: беседа; связная монологическая речь: составление рассказа по серии сюжетных картин). Диагностическая методика предполагала оценку сформированности умения применять доступные модели предложения в связной диалогической и монологической речи. При оценке состояния сформированности импрессивной речи детей среднего дошкольного возраста с ОНР II уровня обращалось внимание на самостоятельность, правильность и скорость выполнения предложенных заданий.

В ходе анализа полученных данных по первому разделу методики было выявлено, что большинство дошкольников с ОНР II уровня демонстрируют уровень сформированности импрессивной речи ниже среднего. Были выявлены следующие специфические особенности: трудности понимания детьми трехступенчатых инструкций; сложности переключения с одного действия на другое при восприятии инструкций; трудности понимания предложно-падежных конструкций в составе фразы; трудности дифференциации приставочных (выливает – переливает), видовременных (ест – поела) форм глаголов, близких по значению глаголов (рисует – красит), что искажало понимание и смысл фразы в целом.

Перейдем к результатам исследования фразовой речи у дошкольников с ОНР II уровня. При изучении способности составлять изолированные предложения большинство дошкольников показали уровень сформированности фразовой речи ниже среднего. Фразы дошкольников отличались бедностью лексического наполнения, смысловой незавершенностью, нарушением согласования слов в предложении, ошибочным употреблением предлогов в при конструировании предложений. При изучении способности дошкольников применять модели предложений в связной диалогический и монологической речи, дошкольники с ОНР II уровня показали низкие результаты. В процессе беседы дети использовали короткие грамматически ошибочные фразы или отвечали односложно. Составление рассказа по серии картинок оказалось недоступно для дошкольников с ОНР II уровня. При сопоставлении полученных данных по второму разделу методики отмечается наличии диссоциации между относительной сформированностью фразовой речи при построении изолированных предложений и выраженными сложностями в применении сформированных моделей предложений в связной диалогической и монологической речи.

Таким образом, специфика нарушений фразовой речи у дошкольников с ОНР II уровня касается как процесса внутреннего программирования структуры предложения, так и реализации внешней программы в виде грамматически правильного оформления и последовательности изложения.

С учетом выявленных особенностей сформированности фразовой речи дошкольников с ОНР II уровня возникла необходимость определения содержания коррекционно-логопедической работы с дошкольниками 4-5 лет. Для реализации поставленной цели были сформированы две группы дошкольников 4-5 лет с ОНР II уровня: экспериментальная и контрольная. Дошкольники, вошедшие в состав экспериментальной группы, приняли участие в обучающем эксперименте. С данной группой дошкольников проводилась работа по формированию фразовой речи средствами сюжетно-ролевых игр. С дошкольниками, вошедшими в состав контрольной группы, работа осуществлялась логопедом дошкольного образовательного учреждения традиционными методами (конструирование фразы по картинкам). В качестве основного средства формирования фразовой речи у рассматриваемой группы дошкольников с ОНР II уровня использовалась сюжетно-ролевая игра, которая по мнению ряда отечественных и зарубежных ученых рассматривается как важный потенциал в речевом и коммуникативном развитии ребенка дошкольного возраста (С.Н. Литвинова, А. Pellegrini и др.).

В данных исследованиях рассматриваются функции сюжетно-ролевой игры: деятельностная, социокультурная, коммуникативная, коррекционная и функция самореализации. Следовательно, возникла необходимость осуществления параллельного развития фразовой речи и сюжетно-ролевой игры у дошкольников экспериментальной группы.

Было определено содержание логопедической работы и выделено два этапа: обучающий и коммуникативный. На обучающем этапе осуществлялось обучение дошкольников с ОНР II уровня умению строить простые нераспространенные и малораспространенные фразы. Основными задачами обучающего этапа являлись: обогащение и расширение словаря; развитие понимания синтаксических конструкций различных типов; развитие грамматического строя речи; стимуляция потребности в игре; обучение сюжетно-ролевой игре и совершенствование предметно-содержательной стороны игры.

На коммуникативном этапе осуществлялось закрепление умения строить простые нераспространенные и малораспространенные фразы в условиях, максимально приближенных к реальному речевому общению. На данном этапе осуществлялась реализация следующих задач: закрепление умения строить фразу в связной диалогической речи; обогащение функционального содержания игры; усложнение построения семантико-синтаксического строения фраз.

Поставленные задачи в рамках каждого этапа реализовывались параллельно в ходе обучения дошкольников сюжетно-ролевой игре, а не в рамках отдельных видов деятельности. Было определено дифференцированное содержание коррекционно-логопедической работы и подобран речевой материал для дошкольников с благоприятным и неблагоприятным вариантом развития фразовой речи. Для дошкольников с неблагоприятным вариантом развития фразовой речи подбирался более простой речевой материал, а содержание сюжетно-ролевой игры было менее разнообразным, нежели с дошкольниками с благоприятным прогнозом развития фразовой речи.

Содержание коррекционной работы отразилось в программе логопедических занятий по развитию фразовой речи дошкольников 4-5 лет с ОНР II уровня, которые проводились в рамках коррекционного курса «Развитие речи».

После обучающего эксперимента был проведен контрольный срез с целью оценки эффективности предложенного содержания логопедической работы. Контрольный эксперимент проводился по тем же блокам диагностических заданий, что и на этапе исследования. Анализ данных исследования импрессивной речи дошкольников с ОНР показал, что дети экспериментальной группы показали более высокие, нежели дошкольники контрольной группы, результаты в овладении фразовой речью как при употреблении изолированных предложений, так и в применении сформированных моделей предложений в общении со взрослыми.

Выводы

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о важности использования сюжетно-ролевой игры, как эффективного средства формирования фразовой речи, позволяющей реализовать коммуникативный подход к речевому развитию детей среднего дошкольного возраста с общим недоразвитием речи II уровня.

Читать далее

ch4



Многообразие неврологических нарушений и трудности диагностики наследственных нарушений гликозилирования

Цель исследования. Представить многообразие клинических проявлений патологии нервной системы и трудности диагностического поиска при наследственных нарушениях N-гликозилирования I типа (CDG-синдромах I типа).

Материалы и методы.

В исследование включены 5 пациентов: 1 с PMM2-CDG (CDG-Ia, болезнь Жакена) и 4 с ALG1-CDG (CDG-1k) из 2 неродственных семей. Фенотип пробандов оценивался с использованием данных клинических осмотров, лабораторных и инструментальных обследований, консультаций врачей-специалистов, результатов аутопсии и гистологических исследований образцов органов умерших лиц. Для проведения изоэлектрического фокусирования трансферрина (ИЭФТ) и определения активности арилсульфатазы А (АрА) использовали образцы сыворотки крови пробандов и здоровых сибсов. Молекулярно-генетические исследования образцов ДНК пациентов и их родителей проведены методами высокопроизводительного секвенирования (NGS) и секвенирования по Сэнгеру (СС).

Результаты и обсуждение.

У пробанда 1 с рождения отмечали срыгивания, мышечную гипотонию, гипорефлексию. В возрасте 2 мес. отмечены отставание в психо-моторном развитии, мышечная гипотония, сходящееся косоглазие, бульбарные нарушения, черепно-лицевые дисморфии, инвертированные соски, линейные участки атрофии подкожно-жирового слоя на голенях, локальное отложение жировой ткани в области щек, врожденный порок сердца, увеличение печени, диффузные изменения в паренхиме почек. В возрасте 3 мес. выявили гипоплазию мозжечка. При лабораторном обследовании: повышение активности АрА, трансаминаз, концентрации тиреотропного гормона в сыворотке крови. При ИЭФТ – аномальный профиль гликозилирования. При СС гена PMM2 у пациентки были выявлены патогенные мутации p.Gly57Arg и p.Agr141His и установлен диагноз PMM2-CDG.

Родители пробандов 2, 3 и 4 обратились за медико-генетическим консультированием в связи с рождением дочери, умершей на 45 сут. после рождения. Состояние ребенка с момента рождения было крайне тяжелым: отмечались судорожный синдром, гипоальбуминемия, отечный синдром, нарастающие явления полиорганной недостаточности. По результатам аутопсии: дисплазия шейного отдела спинного мозга (СМ), отек головного мозга (ГМ), мелкоочаговые постгипоксические кровоизлияния в оболочки ГМ и СМ, в сосудистые сплетения, субэпендимальные отделы вещества ГМ, отек мягких тканей головы, лица, нижних конечностей, бронхопневмония, геморрагический синдром с мелкоочаговыми кровоизлияниями в легкие, почки и надпочечники, асцит, гепатоспленомегалия, серозный гепатит. Далее в семье родились еще 2 детей, у которых с рождения наблюдались мышечная гипотония, гипорефлексия, судорожный синдром, отеки вследствие гипоальбуминемии, геморрагический синдром, черепно-лицевые дисморфии. У пациентов зафиксировано повышение активности АрА, трансаминаз, снижение концентрации тироксина, холестерина, альфа-1-антитрипсина. Оба ребенка умерли на 1-м году жизни. При аутопсии: отек мягкой мозговой оболочки, значительное снижение массы мозжечка, уменьшение числа мотонейронов в зубчатом ядре мозжечка, оливах продолговатого мозга, выпадение мотонейронов в передних рогах шейного и грудного отделов СМ, интерстициальные кровоизлияния в легкие, гидроперикард, асцит. При NGS у родителей пациентов выявлены варианты в гене ALG1, описанные в литературе как патогенные: p.Ser258Leu – у матери, у отца – p.Phe394Leu. Компаундное гетерозиготное носительство этих мутаций было подтверждено СС у одного их умерших детей. При ИЭФТ образца сыворотки крови, полученного от этого ребенка, был выявлен аномальный профиль изоформ трансферрина. На основании результатов исследования случаи заболевания в семье классифицированы как ALG1-CDG.

У пробанда 5 заболеванием манифестировало в 3 мес. возникновением судорог. При обследовании выявлена асимметрия свода черепа, расширение ликворных пространств, асимметричная вентрикуломегалия, повышение активности трансаминаз. Cо временем отмечалась выраженная задержка психо-моторного развития, частота судорожных приступов нарастала, прогрессировали явления атрофии вещества ГМ. В 2 года диагностированы: прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с корково-подкорковой атрофией мозга, выраженным нарушением психо-речевого, моторного развития, фармакорезистентной эпилепсией. ДЦП атонически-астатическая форма. Смешанная гидроцефалия с умеренной диффузной атрофией вещества ГМ. Субклинический гипотиреоз. Расходящееся косоглазие. Анемия легкой степени. Гепатопатия. При NGS (CeCat, Germany) выявлены ранее не описанные варианты в гене ALG1: p.Glu288Glyfs*23 и p.Thr261Ala. При исследовании сыворотки крови выявлено повышение активности АрА, аномальный профиль изоформ трансферрина и установлен диагноз ALG1-CDG. CDG-синдромы I типа имеют распознаваемый фенотип, который характеризуется доминированием в клинической картине разнообразной неврологической симптоматики и сочетанием поражения нервной системы с патологией внутренних органов, костно-мышечной, эндокринной, иммунной, кроветворной систем, органа зрения, характерными дисморфиями, изменениями кожи и подкожной клетчатки. Ввиду редкости и недостаточной осведомленности врачей о наследственных нарушениях N-гликозилирования I типа эта специфическая картина часто остается неузнанной. В описываемых случаях клинический фенотип CDG- синдрома I типа был распознан только у пробанда 1. У пациентов 2, 3 и 4 «ключом к диагнозу» стали разнонаправленные изменения сывороточных гликопротеинов: АрА, трансаминаз, тироксина, холестерина, альфа-1-антитрипсина, косвенно свидетельствующие о нарушениях процессов гликозилирования в организме. У пробанда 5 вероятность наследственного нарушения гликозилирования до получения результатов NGS не обсуждалась.

Целесообразно включать в обследование всех пациентов с признаками поражения нервной системы ИЭФТ или определение активности АрА в сыворотке крови в качестве скринирующего теста на CDG-синдромы I типа.

Читать далее

ch4



Значение педиатрии в кормлении детей витаминами и минеральными веществами

Коррекция поливитаминной недостаточности должна быть направлена не только на дополнительный прием недостающих веществ, но и на улучшение их всасывания, а также синтез витаминов в организме. Основная масса витаминно-минеральных комплексов (ВМК) содержит рекомендованные дозы наиболее необходимых витаминов и микроэлементов. Но не все компоненты ВМК могут всасываться в полной мере, т. к. довольно часто у пациентов с поливитаминной недостаточностью имеются и проблемы с микробиотой кишечника, что снижает доступность содержащихся в ВМК ингредиентов. Данная статья посвящена вопросам целесообразности дополнительного приема витаминов, их роли в организме и проявлениям дефицита.

ВВEДEНИE

Витамины относятся к незаменимым пищевым веществам. Они необходимы для нормального обмена веществ, роста и развития организма, защиты от вредных факторов внешней среды, надежного обеспечения всех жизненных функций. Организм человека не синтезирует витамины и должен получать их в готовом виде в тех количествах, которые соответствуют физиологической потребности организма. Не являясь строительной и энергетической основой, витамины служат катализатором биохимических реакций. Они выступают как коферменты различных энзимов, участвующих в регуляции углеводного, белкового, жирового и минерального обмена. Даже в очень малых дозах витамины проявляют высокую биологическую активность, поддерживают рост и регенерацию тканей, принимают участие в репродуктивной функции, обеспечивают иммунную реактивность организма, поддерживают нормальную работоспособность всех органов и тканей. Отсутствие или недостаток витаминов обусловливает нарушение этих процессов и приводит к развитию различных патологий.

МAТEРИAЛЫ И МEТOДЫ

В разные годы проводились исследования обеспеченности витаминами детского населения в различных регионах Узбекистана, и все они свидетельствуют о широком распространении гиповитаминозных состояний, обусловленных недостаточным потреблением одновременно нескольких витаминов. Так, при обследовании школьников г. Ташкента недостаток витамина С (по его уровню в крови) был обнаружен у 38%, В2 — у 79%, В6 — у 64%, Е — у 22%, бета-каротина — у 84%, достигая по некоторым показателям дефицита. Аналогичные данные получены при обследовании детей дошкольного и школьного возраста из Андижага, Ферганы, Намангана, а также Джиззака и других регионов.

Изолированные и клинически манифестные гиповитаминозы, такие как цинга, болезнь бери-бери, пеллагра и др., в настоящее время встречаются редко. Однако дефицит витаминов и/или минеральных элементов может приводить к развитию других специфических болезней как проявлений гиповитаминозов или дисэлементозов. Большинство этих патологических состояний описаны в доступной медицинской литературе. В настоящее время гораздо более известны и распространены такие гиповитаминозы, как макроцитарная (пернициозная) гиперхромная анемия (дефицит витамина В), геморрагическая болезнь новорожденных (дефицит витамина К), рахит (дефицит витамина D).

РEЗУЛЬТAТЫ И OБCУЖДEНИE

В последние годы появляются данные о том, что полии олигогиповитаминозы могут вызывать снижение умственных способностей, задержку нервно-психического и интеллектуального развития детей. Считается, что наибольшее влияние на процессы запоминания, усвоения, переработки информации, память и внимание оказывает достаточный уровень витаминов группы В (пиридоксина и цианокобаламина). Опубликованы исследования, в которых выявлено влияние регулярного приема витаминов на когнитивные функции, а, в частности, тиамина — и на когнитивные функции, и на настроение. Детские неврологи и неонатологи встречаются с так называемыми «пиридоксин-зависимыми судорогами» (пароксизмы, вызванные недостатком витамина В6). В проведенных в течение последних лет исследованиях установлена связь между дефицитом витамина D и снижением способности к обучению, запоминанию и алекситимией (затруднением в описании собственных эмоций и эмоций других людей).

Уже неоднократно упоминалось, что усвоение витаминов и микроэлементов напрямую зависит от состояния ЖКТ, который играет немаловажную роль в синтезе некоторых витаминов, и заболевания ЖКТ вносят свой вклад в развитие гиповитаминозов.

Многочисленные исследования связывают развитие различных заболеваний с изменениями микробиоты кишечника. Бифидобактерии доминируют в огромном бактериальном сообществе кишечника здоровых детей, тогда как в зрелом возрасте уровень их содержания ниже, но относительно стабилен. При рождении уровень бифидобактерий самый высокий. Изменения в кишечной микробной колонизации в раннем детском возрасте могут привести к иммунной дисрегуляции, а в дальнейшем к высокой восприимчивости к заболеваниям.

Кишечная микробиота — это динамичная система, которая ежедневно перестраивается в соответствии с пищевым рационом. Микробиота как детей, так и взрослых имеет важное значение для пищеварения, она должна быть способна снабжать организм метаболическими предшественниками, биологически активными веществами, которые не присутствуют в рационе и не производятся самим организмом. Здоровая микробиота кишечника может модулировать метаболизм человеческого организма. Следовательно, при измененном составе микробиоты могут возникать различные нарушения обмена веществ.

ЗAКЛЮЧEНИE

Таким образом, основная тактика в педиатрии направлена на профилактику, поскольку своевременно начатая витаминотерапия помогает предотвратить развитие витаминодефицитных состояний и их последствия. Нужно помнить, что прием ВМК необходим не только детям с уже имеющимися нарушениями здоровья, но и здоровым детям в течение всего года, независимо от сезонного употребления фруктов и ягод. Оптимальным вариантом будет прием ВМК совместно с пребиотиками, пробиотиками и бифидобактериями, что улучшит состояние микробиоты кишечника, обеспечит профилактику и лечение различных заболеваний (ожирения, сахарного диабета, аллергии и др.).

Читать далее

ch4



Особенности неврологического статуса и нейросонографических данных у недоношенных детей различного гестационного возраста

Введение

Согласно данным современных исследований, от 70 % до 80 % недоношенных детей страдают патологией центральной нервной системы различного генеза, в ранней верификации и динамическом наблюдении которой особое диагностическое значение имеет ультразвуковое сканирование головного мозга. Изучение нейросонографической картины позволяет определить топику, характер поражения центральной нервной системы и особенности течения заболевания, что может быть использовано для разработки персонифицированного подхода в комплексной терапии данной нозологии.

Цель исследования

Выявление особенностей неврологического статуса с оценкой нейросонографических данных у недоношенных детей различного гестационного возраста для определения тактики патогенетической терапии и прогноза неврологических исходов.

Материалы и методы

Проведено рандомизированное проспективное исследование 75 недоношенных детей с гестационным возрастом от 26 до 36 недель, массой тела от 700 гр. До 2990 гр. на протяжении первых трех месяцев жизни. Дети были подразделены на 4 группы согласно гестационному возрасту: 1 группа — 14 детей с гестационным возрастом менее 28 недель, 2 группа — 18 детей с гестационным возрастом 28–31 неделя, 3 группа — 22 ребенка с гестацинным возрастом 32–34 недели, 4 группа — 21 ребенок с гестационным возрастом 35 — 36 недель. В динамике осуществлялась оценка неврологического статуса, проводилось нейросонографическое исследование с использованием аппарата Voluson 730 GeneralElectric и датчиков с частотой 3,5–5,5 М Гц. Критерии диагнозов перинатальных поражений ЦНС в неонатальном периоде соответствовали классификации, утвержденной Российской Ассоциацией Специалистов Перинатальной Медицины. Анализировался также характер проводимой респираторной терапии.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 10. Статистически достоверными считались различия между сравниваемыми показателями при p < 0,05.

Результаты

Выявлена обратная корреляционная зависимость между гестационным возрастом и потребностью в респираторной поддержке, тяжестью церебральной ишемии (ЦИ), степенью внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и частотой развития перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) (r = -0,64, r = -0,51, r = -0,56, r = -0,71 соответственно, р < 0,05). Дети с гестационным возрастом менее 28 недель (1 группа) характеризовались преобладанием ЦИ III степени — 64,3 %, в 85,7 % случаев сочетающейся с ВЖК: ВЖК I степени (21,4 %), II степени (50 %), III степени (14,3 %). Перивентрикулярная лейкомаляция имела место у 21,4 % детей.

У детей с гестационным возрастом 28–31 неделя (2 группа) выявлена более высокая частота ЦИ II степени (88,9 %) с преобладанием ВЖК II степени (44,4 %). Частота ПВЛ в данной группе составила 16,6 %. Для обеих групп было характерно преобладание диффузных изменений на нейросонограмме с выраженными признаками незрелости и сглаженностью рисунка борозд головного мозга.

Пациенты в 3 и 4 группах характеризовались наименьшей частотой ПВЛ, а также сходными показателями распределения частоты ЦИ и ВЖК. Так в 3 группе отмечено снижение общего количества случаев ВЖК с преобладанием ВЖК I степени — 31,8 %, ВЖК II степени имело место в 13,6 % случаев, ВЖК III степени — в 4,5 % случаев, в 4 группе количество детей с ВЖК I и II степени составило 23,8 %, 4,8 % соответственно, на фоне преобладающей в обеих группах ЦИ II степени.

Согласно результатам динамического наблюдения, у 96 % из всех обследованных детей к концу первого месяца жизни развилась вентрикуломегалия, время возникновения и выраженность которой зависела главным образом от гестационного возраста, степени ВЖК, длительности респираторной поддержки и ее параметров, а также характера сопутствующего инфекционного процесса. К концу третьего месяца жизни у 47,9 % детей с вентрикуломегалией был отмечен регресс дилятационных процессов в желудочковой системе. В случае наличия ПВЛ уже ко второму месяцу жизни имела место кистозная трансформация пораженных участков головного мозга.

Заключение

Таким образом, недоношенные новорожденные в наибольшей степени подвержены поражению центральной нервной системы, основными патогенетическими механизмами которого могут являться циркуляторная, гемическая гипоксия, метаболические нарушения, несовершенная ауторегуляция церебрального кровотока, патология системы гемостаза и особенности проводимой терапии. Максимальная степень поражения центральной нервной системы характерна для детей с гестационным возрастом менее 28 недель с преобладанием, согласно нейросонографическим данным, диффузных изменений вещества головного мозга, ВЖК с развитием вентрикуломегалии и высоким риском ПВЛ с кистозной трансформацией.

Мультифакториальность поражения центральной нервной системы у данной категории пациентов определят необходимость разработки комплексного подхода в лечении с терапией не только церебральных дисфункций, но и коморбидной патологии, а также коррекции респираторной стратегии.

Читать далее