Архив рубрики: Клинические рекомендации

ch4



Профилактика синдрома профессионального выгорания медицинских работников

Жизнь в большом городе сопряжена с каждодневными стрессами. Врачи и средний медицинский персонал не является исключением и живут по тем же законам, что и обычные люди. Более того, для людей «страдающих» профессий – это социологи, психологи, медики во всем мире введен термин – «выгорание».

Что это значит? Синдром физического, эмоционального и когнитивного истощения, который возникает на фоне профессионального стресса и характеризуется снижением продуктивности в работе. «Выгорание» это плата за оказание помощи, сочувствие и заботу.

По данным опроса 82% медицинских работников считают, что их работа сопряжена с перенапряжением и у них имеются симптомы «выгорания».

Заболеваемость сердечно-сосудистой патологией, болезнями желудочно- кишечного тракта и расстройствами нервной системы у медицинских работников примерно в 2 раза выше, чем в популяции. Продолжительность жизни медицинских работников на 15 лет меньше. У них в 2-3 раза больше суицидальных попыток и алкоголизации.

Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) был впервые описан в 1974 году американским психологом Фрейденбергером. Он описывал деморализацию, разочарование и крайнюю усталость, которые он наблюдал у работников психиатрических учреждений. Разработанная им модель оказалась удобной для оценки этого состояния у медицинских работников. Ведь их рабочий день — это постоянное теснейшее общение с людьми, к тому же больными, требующими неусыпной заботы и внимания, сдержанности.

Основными симптомами СЭВ являются: 

  • усталость, утомление, истощение после активной профессиональной деятельности;
  • психосоматические проблемы (колебания артериального давления, головные боли, заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, неврологические расстройства, бессонница);
  • появление негативного отношения к пациентам (вместо имевшихся ранее позитивных взаимоотношений);
  • отрицательная настроенность к выполняемой деятельности;
  • агрессивные тенденции (гнев и раздражительность по отношению к коллегам и пациентам);
  • функциональное, негативное отношение к себе;
  • тревожные состояния, пессимистическая настроенность, депрессия, ощущение бессмысленности происходящих событий, чувство вины.

СЭВ в настоящее время имеет статус диагноза в рубрике МКБ-1О. Психическое выгорание понимается как профессиональный кризис, связанный с работой в целом, а не только с межличностными взаимоотношениями в процессе ее.

Выгорание можно приравнять к дистрессу (тревога, депрессия, враждебность, гнев) в его крайнем проявлении и к третьей стадии общего синдрома дезадаптации — стадии истощения. Выгорание — не просто результат стресса, а следствие неуправляемого стресса.

Этот синдром включает в себя три основные составляющие: эмоциональную истощенность, деперсонализацию (цинизм) и редукцию профессиональных (снижение личных) достижений:

  1. эмоциональное истощение — чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой;
  2. деперсонализация — циничное, безразличное отношение к труду и объектам своего труда;
  3. редукция профессиональных достижений — возникновение чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание неуспеха в ней.

Более всего риску возникновения СЭВ подвержены лица, предъявляющие непомерно высокие требования к себе. Входящие в эту категорию личности ассоциируют свой труд с предназначением, миссией, поэтому у них стирается грань между работой и личной жизнью. В ходе исследований были выделены еще три типа людей, которым грозит СЭВ:

Первый тип – «педантичный», характеризуется добросовестностью, возведенной в абсолют; чрезмерной, болезненной аккуратностью, стремлением в любом деле добиться образцового порядка (пусть в ущерб себе).

Второй тип – «демонстративный», характеризуется стремлением первенствовать во всем, всегда быть на виду. Вместе с тем им свойственна высокая степень истощаемости при выполнении незаметной, рутинной работы, а переутомление проявляется излишней раздражительностью, гневливостью.

Третий тип – «эмотивный», характеризуется противоестественной чувствительностью и впечатлительностью. Их отзывчивость, склонность воспринимать чужую боль как собственную граничит с патологией, с саморазрушением, и все это при явной нехватке сил сопротивляться любым неблагоприятным обстоятельствам.

СЭВ включает в себя 3 стадии, каждая из которых состоит из 4-х симптомов:

  • я стадия – «Напряжение» — со следующими симптомами:
  • -неудовлетворенность собой,
  • -«загнанность» в клетку»,
  • -переживание психотравмирующих ситуаций,
  • -тревожность и депрессия.
  • я стадия – «Резистенция» — со следующими симптомами:
  1. -неадекватное, избирательное эмоциональное реагирование,
  2. -эмоционально-нравственная дезориентация,
  3. -расширение сферы экономии эмоций,
  4. -редукция профессиональных обязанностей.
  • я стадия – «Истощение» — со следующими симптомами:
  1. -эмоциональный дефицит,
  2. -эмоциональная отстраненность,
  3. -личностная отстраненность,
  4. -психосоматические и психовегетативные нарушения.

На появление и степень выраженности СЭВ влияет множество факторов. Наиболее тесную связь с выгоранием имеет возраст и стаж работы в профессии. Показано, что средний медицинский персонал «выгорает» через 1,5 года после начала работы. Склонность более молодых по возрасту работников к выгоранию объясняется эмоциональным шоком, который они испытывают при столкновении с реальной действительностью, часто не соответствующей их ожиданиям.

Установлено, что у мужчин более высокие баллы по деперсонализации, а женщины в большей степени подвержены эмоциональному истощению. Это связано с тем, что у мужчин преобладают инструментальные ценности, женщины же более эмоционально отзывчивы и у них меньше чувство отчуждения от своих пациентов. Работающая женщина испытывает более высокие рабочие перегрузки (по сравнению с мужчинами) из-за дополнительных домашних и семейных обязанностей, но женщины продуктивнее, чем мужчины, используют стратегии избегания стрессовых ситуаций.

Имеются исследования, свидетельствующие о наличии связи между семейным положением и выгоранием. В них отмечается более высокая степеньпредрасположенности к выгоранию лиц (особенно мужского пола), не состоящих в браке. Причем холостяки в большей степени предрасположены к выгоранию даже по сравнению с разведенными мужчинами.

При изучении эмоционального дистресса у врачей психолог Кing (1992) сделал поражающий вывод: «Врачи, работающие в медицинском учреждении, подвержены значительному личностному дистрессу, им трудно раскрыться перед кем-нибудь за пределами своей непосредственной семьи и круга друзей.

Преобладающая особенность врачебной профессии — отрицать проблемы, связанные с личным здоровьем». Выгорание — не просто результат стресса, а следствие неуправляемого стресса. По словам Grainger (1994): «Врачей много учат теории и практике медицины, но почти не учат тому, как заботиться о себе и справляться с неизбежными стрессами».

Предупреждение СЭВ.

 Говоря о профилактике выгорания у медиков, следует рекомендовать каждому из нас стать своим собственным высококвалифицированным специалистом по устранению стресса. Необходимо научиться переустанавливать приоритеты и думать об изменении образа жизни, внося перемены в нашу повседневную рутину. Принимая на себя ответственность за характер переживания стресса, вы начинаете обретать контроль над собой и при этом душевно переходите из положения жертвы к состоянию уцелевшего. Мы можем начать с того, чтобы снова зажечь в себе установку на то, что наша работа может и должна доставлять удовольствие и возрождать нас, развивать наши личные ресурсы.

Наиболее эффективными на Западе, да и в ряде регионов нашей страны являются групповые формы работы: специальные занятия в группах профессионального и личностного роста, повышения коммуникативной компетентности (Балинтовский метод).

Чтобы избежать синдрома эмоционального выгорания:

  • старайтесь рассчитывать, обдуманно распределять все свои нагрузки;
  • учитесь переключаться с одного вида деятельности на другой;
  • проще относитесь к конфликтам на работе;
  • как ни странно это звучит — не пытайтесь всегда и во всем быть лучшими.

Необходимо помнить, что работа — всего лишь часть жизни. Знание того, что СЭВ фактически является не только и не столько вашей проблемой, сколько проблемой профессии, должно помочь адекватно отнестись к появлению его симптомов и своевременно попытаться внести коррективы в свою жизнь.

ch4



РЭГ. Методика проведения у детей.

Реоэнцефалография – это не инвазивный метод функциональной диагностики. Методика основана на исследовании сосудистой системы головного мозга. Она позволяет оценить тонус сосудов, эластичность их стенок, периферическое сосудистое сопротивление, реактивность, величину пульсового кровенаполнения.

Методика проведения РЭГ

Перед тем как зайти в кабинет функциональной диагностики, рекомендуется успокоиться, расслабиться. Желательно посидеть 15 минут.

Реоэнцефалографию делают с помощью специального прибора. На голову пациента прикрепляют электроды:

  1. Для начала кожу, где будет находиться датчик, протирают спиртом. Электрод смазывают электропроводной пастой или накладывают марлю, смоченную в физрастворе или гипертоническом растворе соли. Это необходимо для уменьшения электрического сопротивления кожи, обеспечения лучшего контакта.
  2. С помощью резиновой ленты с отверстиями фиксируют электроды. Необходимо исключить возможность их смещения, чтобы получить наиболее точный результат.

Область наложения электродов зависит от того, какой участок мозга подлежит диагностике:

  • при исследовании наружной сонной артерии электроды должны быть закреплены над бровями снаружи и спереди от наружного слухового прохода (спереди от уха);
  • при исследовании внутренней сонной артерии – на область переносицы и сосцевидного отростка (за ухом);
  • при исследовании бассейна позвоночных артерий – на сосцевидный отросток и затылочные бугры, причем в этом случае рекомендовано одновременно с проведением РЭГ снимать электрокардиограмму.

РЭГ могут проводить в разных положениях:

  • лёжа;
  • сидя;
  • с функциональной пробой (надо будет встать или наклонить голову).

Изменения положения тела существенно влияют на показатели исследования. Именно поэтому функциональную пробу назначают для уточнения диагноза при подозрении на нарушение мозгового кровотока при шейном остеохондрозе или ортостатической гипотонии. Например, при опускании головы на 300 (положение Тренделенбурга) на РЭГ появляется венозная волна, которая позволяет судить о состоянии реактивности венозного русла. У больных с ортостатической гипотонией при вставании уменьшается амплитуда РЭГ.

Во время исследования все изменения сопротивляемости сосудов записываются в виде графического изображения. Затем врач функциональной диагностики обрабатывает и расшифровывает полученные значения. Тем не менее, врач обязательно учитывает наличие артефактов, которые могут существенно повлиять на результат исследования:

  • электродные помехи
  • неправильная настройка реографа;
  • произвольные или насильственные движения больного.

На реоэнцефалограмме врач по изменениям амплитуды волн, кривизне видит и оценивает, какие именно происходят изменения мозгового кровообращения, связаны ли они с органическими поражениями или являются функциональными.

 

ch4



ЭЭГ. Методика проведения у детей

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — это метод исследования активности головного мозга путем записи электрических импульсов, исходящих из различных его областей. 

 Методика проведения исследования

Время диагностики варьируется в зависимости от целей. Чаще ее осуществляют утром или днем, но в ряде случаев требуется определить электрическую активность мозга непосредственно во время сна.

Исследование проводят в специально оборудованном кабинете, защищенном от шума и света. В кабинете присутствуют только пациент и врач, но в некоторых клиниках даже врач находится за его пределами, поддерживая связь с обследуемым посредством видеокамеры и микрофона. При проведении ЭЭГ ребенку в кабинете может находиться и один из его родителей.

Пациент удобно устраивается в кресле или ложится на кушетку. На голову ему надевают специальную «шапочку»: электроды, соединенные друг с другом сетью проводков. Начинают исследование.

Сначала, чтобы оценить характер артефактов (технических погрешностей) от моргания, врач просит обследуемого несколько раз закрыть и открыть глаза. Далее предлагается пациенту закрыть глаза и сидеть/лежать спокойно, без движений. Когда ЭЭГ покоя записана, пациенту проводят нагрузочные пробы, чтобы оценить реакцию мозга на стрессовые для него ситуации:

— гипервентиляционная проба: специалист просит обследуемого часто глубоко дышать в течение 3-х минут; такие действия у предрасположенного больного могут спровоцировать как приступ генерализованных судорог, так и припадок типа абсанса;

-фотостимуляция: пробу проводят, используя стробоскопический источник света, который мигает с частотой 20 раз в секунду; таким образом, оценивается реакция головного мозга на яркий свет; у предрасположенных лиц в ответ на мигание возникают миоклонические судороги или эпилептический припадок.

Специалист, который проводит исследование, должен быть готов к развитию патологической реакции организма больного на провокационные пробы и иметь возможность и соответствующие навыки по оказанию ему неотложной помощи.

ch4



Признаки и ранние симптомы ДЦП

В некоторых случаях симптомы ДЦП можно заметить сразу после рождения ребенка. Однако иногда они проявляются постепенно, и крайне важно вовремя распознать их.

К основным признакам ДЦП относятся нарушения двигательной активности. Дети с ДЦП позже начинают держать голову, переворачиваться, сидеть, ползать и ходить. При этом рефлексы, характерные для грудных детей, у них сохраняются дольше. Мышцы таких детей могут быть чрезмерно расслабленными или, наоборот, слишком напряженными. Оба состояния приводят к тому, что конечности принимают неестественные положения.

Помимо двигательных нарушений, у детей с ДЦП встречаются: нарушение зрения, речи и слуха, изменение восприятия и способности ориентироваться в пространстве, эпилепсия, задержка психического и эмоционального развития, проблемы с обучением, функциональные нарушения работы желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

В раннем возрасте диагностировать ДЦП бывает непросто. Но родители должны обратиться за консультацией к неврологу, если:

  • в возрасте 1 месяца ребенок не моргает глазами в ответ на громкий звук;
  • в возрасте 4 месяцев ребенок не поворачивает голову на звук;
  • в возрасте 4 месяцев ребенок не тянется за игрушкой;
  • в возрасте 7 месяцев ребенок не может сидеть без поддержки;
  • в возрасте 12 месяцев ребенок не может произносить слова;
  • в возрасте 12 месяцев ребенок совершает все действия только одной рукой;
  • у ребенка судороги;
  • у ребенка косоглазие;
  • движения ребенка слишком резкие или слишком медленные;
  • в возрасте 12 месяцев ребенок не ходит.

Так что же может вызвать ДЦП? Наиболее частыми причинами являются:

  • нарушение развития структур головного мозга (в результате передающихся из поколения в поколение генетических нарушений, спонтанных мутаций генов);
  • нехватка кислорода (гипоксия головного мозга): острая (асфиксия в родах, преждевременная отслойка плаценты, стремительные роды, обвитие пуповиной) или хроническая (недостаточный кровоток в сосудах плаценты из-за фетоплацентарной недостаточности);
  • перенесенные внутриутробно и в первые месяцы жизни инфекционные заболевания (внутриутробные инфекции, особенно группа ТОРЧ (TORCH), менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, арахноидиты);
  • механические травмы (внутричерепная травма в родах);
  • несовместимость матери и плода по различным причинам (резус-конфликт, конфликт по группе крови с развитием гемолитической болезни);
  • хронические заболевания матери (сахарный диабет, бронхиальная астма, пороки сердца).

Особый риск имеют дети, родившиеся недоношенными. Среди них распространенность ДЦП значительно выше по сравнению с доношенными детьми. Также риск выше у детей с массой тела при рождении меньше 2000 г., у детей от многоплодной беременности (двойни, тройни).

Ни одна из выше перечисленных причин не является ею как таковой на 100%. Это означает, что, к примеру, наличие сахарного диабета у беременной или перенесенный грипп не обязательно приведут к развитию у ребенка ДЦП. Риск рождения ребенка с ДЦП в таком случае выше, чем у здоровой женщины, но не более того. Конечно, комбинация из нескольких факторов значительно увеличивает риск патологии. В каждом индивидуальном случае с ДЦП редко можно уловить наличие лишь одной весомой причины, чаще в анамнезе обнаруживается несколько факторов.

Исходя из изложенных основных причин ДЦП, рекомендуется следующая профилактика этого состояния:

  • планирование беременности с санацией хронических очагов инфекции,
  • грамотное ведение беременности с тщательным и своевременным обследованием, а при необходимости и лечением, индивидуальная тактика проведения родов.

ch4



РОЛЬ РАЗВИТИЯ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ КОММУНИКАЦИИ В РАБОТЕ С ДЕТЬМИ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

В оказании эффективной помощи детям с тяжелыми двигательными нарушениями, имеющими, в том числе, трудности в овладении вербальной речью и традиционными способами общения в ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии» используется мультидисциплинарный подход с участием специалистов: неврологов, педиатров, психологов, дефектологов, логопедов.

Традиционно с речевой патологией  работает логопед. Цель его деятельности -развитие устной речи ребенка, формирование коммуникативной, познавательной и регулирующей функции речи, однако, многие дети при ее отсутствии не имеют возможности полноценно выражать свои потребности, что существенно сказывается на социальной адаптации. В связи с этим, специалистами Центра осуществляется работа не только по развитию речи, но и по развитию альтернативной коммуникации — умения выражать свои чувства, желания, потребности в невербальной форме.

Альтернативная (замещающая) аугментативная (дополнительная) коммуникация (далее: ААС) – это использование различных средств связи без речевой поддержки:

— с использованием жестов, выражения лица, взгляда, совместного внимания, телодвижений, крика;

— опосредованная ААС — с использованием внешних средств (коммуникационных досок, графических символов, визуальных рамок, дисплеев и т.п.);

— использование высокотехнологичных коммуникационных устройства речевого вывода (компьютеры, интерфейсы, коммуникативные кнопки, лазерные указатели и т.д.).

В мировой практике направление альтернативной аугментативной коммуникации возникло в конце 70-х — начале 80-х годов 20 века в рамках международного проекта по проблемам тяжелых языковых нарушений. В России, по разным данным, отдельные попытки использования данной методики появились не ранее 2005-2007гг. Благодаря сотрудничеству с Фондом «Обнаженные сердца» и Университетом штата Нью-Мехико (США), специалисты ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии» стали участниками российско-американского проекта по разработке модели оказания эффективной помощи детям с тяжелыми двигательными нарушениями на основе методов доказательной медицины.

Для объективной оценки исходного уровня коммуникации используется методика «Матрица общения», в основе которой лежит сбор сведений в форме анкетирования (опросника) о качестве коммуникативной функции человека. Шкала подходит детям разных возрастов, чьи коммуникативные способности находятся на ранних стадиях развития. Эта методика организована по четырем мотивам общения: отказ, получение информации, передача информации и участие в социальном контакте. Оценка результата опроса позволяет сформулировать коммуникативную SMART-цель, разработать  индивидуальную программу ее достижения, осуществить подбор доступных средств общения. Кроме того, на основе «Матрицы коммуникации» осуществляется оценка динамики развития коммуникативных навыков ребенка.

Метод альтернативной коммуникации – важнейшая составляющая  в реабилитации детей с  тяжелыми двигательными нарушениями, позволяет раскрыть новые возможности коммуникации, существенно повысить качество жизни ребенка. При использовании данной методики, для достижения лучших результатов необходима активная работа с семьей, мотивация родителей, своевременное включение в повседневную жизнь особого ребенка дополнительных средств коммуникации.

ch4



ПРИМЕНЕНИЕ РОБОТИЗИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

На протяжении последних лет в структуре детской инвалидности одно из ведущих мест принадлежит болезням нервной системы, в том числе церебральному параличу (ЦП).

Каждому ребенку с ЦП, поступающему на лечение в центр, составляется индивидуальная программа реабилитации с учетом уровня функционирования по GMFCS и возраста пациента. В комплексной реабилитации детей с ЦП широко применяется  роботизированная терапия. Одной из приоритетных методик в двигательной реабилитации является роботизированная система «Локомат». Читать далее

ch4



ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ НА ФОНЕ ДЦП

Распространенность эпилепсии у детей с ДЦП  по разным литературным данным составляет от 15 до 65% (Омельченко Н.Н.2010).

Можно выделить несколько вариантов  сочетания этих заболеваний. Наиболее часто в группе детей с ДЦП встречается симптоматическая эпилепсия, при которой возникновение приступов обусловлено  органическим поражением головного мозга  (врожденные пороки  или перинатальные повреждения). Дебют  эпилепсии в таких случаях возможен в любом возрасте, начиная с неонатального периода.  Второй вариант  — ранние эпилептические энцефалопатии, когда  основным заболеванием является эпилепсия, которая приводит к нарушению психо-моторного развития ребенка и  нередко к формированию ДЦП.  В современной медицинской литературе (Мухин К.Ю.2015) рассматривается третий вариант (так называемая «двойная патология»):  независимое течение ДЦП и идиопатической эпилепсии.  Не редко  выявляются эпилептиформные изменения на ЭЭГ  у детей с ДЦП при отсутствии  клинических проявлений  эпилепсии.  Объем диагностических мероприятий и тактика лечения  в этой группе пациентов  часто значительно различаются, что обусловлено рядом причин. Читать далее

ch4



ДИФФУЗИОННО-ТЕНЗОРНАЯ МАГНИТНО РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (ТРАКТОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА) КАК МЕТОД ВИЗУАЛИЗАЦИИ ТРАКТОВ БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Трактография головного мозга – диагностический метод, основанный на диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ МРТ), позволяющий визуализировать ориентацию и целостность проводящих путей головного мозга in vivo. Области клинического применения этого метода в настоящее время уточняются.

Читать далее

ch4