Советы по воспитанию ребенка

ch4



Аквареабилитация — как сделать первый шаг?

Аквареабилитация (гидрореабилитация) – это методика физической реабилитации, во время которой для восстановления организма используется санирующее действие водной среды.
По эффективности аквареабилитация не уступает классическим методам — массажу и ЛФК. Водные тренировки – не только способ всестороннего укрепления организма, восстановления функций пораженных органов и систем, но и педагогический процесс, при котором происходит тесный контакт пациента и инструктора, пациент учится приспосабливаться к новым условиям, общаться с новым человеком, преодолевать себя и объективные трудности, добиваться результатов и ставить новые задачи.

При выполнении физических упражнений в водной среде решаются несколько задач:

  • Развиваются двигательные навыки свободного движения конечностями и туловищем
  • Происходит обучение плаванию
  • Происходит обучение ходьбе
  • Ребенок привыкает к водной среде, учится ее не боятся

На тело, погруженное в воду, оказывается постоянное противодействие движению. Это сопротивление в 12 раз больше сопротивления воздуха и требует от пациента в 3 раза больше усилий, чем при занятиях вне бассейна. Грамотно используемая сила сопротивления воды способствует увеличению мышечной силы, выносливости, а также — общего физического развития.

 Реабилитация детей обязательно должна включать занятия в водной среде с высококвалифицированным специалистом. В водной среде уменьшается влияние силы тяжести и инерция, возрастает действие сил отдачи, более плотная, чем воздух, среда дает опору и облегчает перемещение. Тело человека в воде уменьшает вес и для поддержания позы затрачивается меньше усилий. Снижение статических усилий позволяет развивать плавность движений и способность мышечного расслабления. Во время проведения сеансов аквареабилитации у пациента срабатывает механизм временных связей, образуются новые координации движений, улучшающие двигательные способности вне водной среды. В воде человеку проще управлять собственным весом, контролировать перемещения центра тяжести, совершать координированные движения, перемещаться, меняя скорость, направление и интенсивность.

Занятия в бассейне позволяют выполнять движения с большей амплитудой, быстрее освоить упражнения и ускорить реабилитацию. В работу включаются все части опорно-двигательной системы. Укрепляется и развивается костно-мышечный аппарат, улучшается подвижность в суставах, увеличивается их гибкость, предупреждается развитие контрактур. Развиваются навыки движения в случаях ограничения мышечной силы и подвижности суставов. Тренируются вестибулярные и шейные проприоцептивные рефлексы, от которых зависит тонус мышц туловища и конечностей, регулирующих положение тела в пространстве. Под действием плавания улучшается работа сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного апппарата, капилляризация тканей, происходит закаливание организма.

И помимо всего прочего, занятия в воде доставляют много радости, поднимают настроение, мотивацию к продолжению реабилитационных процедур.

Подготовлено:  Строев А.М., инструктор-методист,  30Апреля 2022

 

ch4



Аллергия у детей

Аллергия — одно из самых распространенных заболеваний в мире. По данным исследований у 10–40% взрослого населения есть аллергические заболевания. Более того, в последние годы во всем мире, а особенно в развитых странах, отмечается стремительный рост заболеваемости. По прогнозу Европейской Академии Аллергологии и Клинической Иммунологии (EAACI), к 2050 году аллергия затронет 4 миллиарда людей по всему миру.

У детей аллергия чаще встречается в форме атопического дерматита или аллергического ринита. Среди грудничков наиболее распространена пищевая аллергия. Главная причина пищевой аллергии у детей первого года жизни — белок коровьего молока. Причем он может попадать в организм ребенка как с молочными смесями, так и с грудным молоком, если мамы ест молочные продукты. По данным EAACI до 8%* малышей страдает от различных ее проявлений. Но еще больше детей, примерно каждый третий, состоят в группе риска ее развития. В первую очередь под угрозой находятся дети родителей-аллергиков, но наследственность — не единственный фактор риска. Также вероятность развития заболевания увеличивает искусственное вскармливание, раннее введение прикорма и плохая экология.

Что такое аллергия и как она проявляется?

Аллергия — это повышенная реакция иммунной системы на определенные вещества-аллергены.

Диапазон проявлений аллергии очень широк — от зуда и чихания до сыпи, крапивницы и кашля, а в более тяжелых случаях астмы и даже анафилактического шока. У детей до года чаще встречаются кожные проявления — сухость, покраснение, высыпания (атопический дерматит) или симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, включая срыгивания, колики, диарею.

Почему и как в организме возникает аллергическая реакция?

Одна из задач иммунной системы — защищать организм от заболеваний, вырабатывая антитела, которые нейтрализуют воздействие вирусов, вредоносных микроорганизмов, токсинов и пр.

Но иногда иммунная система ошибается и определяет окружающие нас вещества — антигены (например, белок коровьего молока), как опасные, и атакует их.  В результате появляется гиперчувствительность иммунной системы к антигену, и он становится аллергеном. Эта реакция называется сенсибилизацией и сопровождается выработкой антител к аллергену и их фиксацией на иммунных клетках.

При повторном попадании аллергена в организм, благодаря ранее выработанным к нему антителам, происходит «аллергический взрыв» — из сенсибилизированных иммунных клеток в организм выбрасываются вещества аллергии (в том числе гистамин), что и приводит к возникновению симптомов аллергии в течение 15-30 минут после контакта с аллергеном.

Такой тип аллергической реакции называется IgE-зависимым, или гиперчувствительностью немедленного типа. У человека, страдающего такой аллергией, в крови выявляются антитела класса IgE к аллергенам.

Существуют и другие виды аллергических реакций, которые проявляются отсрочено, например, через 12-24 часа и более. Такие реакции описывают как не IgE-аллергические. К сожалению, на сегодняшний день не существуют точных диагностических тестов их выявления. 

Что вызывает аллергию?

Теоретически, что угодно. Но большинство аллергенов — это белки или гликопротеины, особые соединения, состоящие из белковой и углеводной частей.

Существуют следующие основные группы аллергенов:

  • Бытовые (пылевые клещи и продукты их жизнедеятельности)
  • Аллергены животных (шерсть, слюна, чешуйки эпидермиса и т.д.)
  • Пыльцевые аллергены (пыльца деревьев, злаковых, сорных трав)
  • Лекарственные аллергены (реакция может возникнуть на любой препарат)
  • Грибковые (споры плесени)
  • Инсектные (аллергены насекомых)
  • Пищевые аллергены (белки как животного, так и растительного происхождения)

Аллергия на молоко

Белок коровьего молока — основная причина пищевой аллергии у детей до года. Он может попадать в организм малыша как в составе молочной смеси и продуктов прикорма, так и вместе с грудным молоком, если мама употребляет молочные продукты. Также к распространенным пищевым аллергенам относят яйца, пшеницу и сою, арахис и орехи, рыбу и морепродукты. Если аллергию на молоко, яйца, пшеницу и сою большинство детей перерастает к пятилетнему возрасту*, то реакция на рыбу, морепродукты и орехи как правило остается на всю жизнь.

Как лечить аллергию у детей?

Для начала нужно точно определить аллерген и максимально ограничить его воздействие.

При пищевой аллергии у малышей, которым уже ввели прикорм, для выявления аллергена применяют элиминационную диету — исключают потенциально аллергенные продукты из рациона и ведут пищевой дневник.

После того как аллерген будет обнаружен, необходимо придерживаться диеты. Срок исключения продукта из рациона определяется индивидуально. Для белка коровьего молока, например, диета длится либо 6 мес., либо продолжается до достижения ребенком 1 года.  В случае если ребенок получает грудное молоко, маме также необходимо исключить из рациона молочные продукты.  

Если же ребенок по каким-то причинам находится на искусственном вскармливании, врач может порекомендовать перейти на специальные смеси с глубоко расщепленным белком. Аллергенность глубоко расщепленного белка снижена в десятки тысяч раз, что предотвращает возникновение аллергических симптомов.  

При аллергии на животных, например, необходимо избегать контактов с ними. Зачастую этого оказывается достаточно, чтобы избавиться от симптомов заболевания.

В некоторых случаях врач в качестве симптоматической терапии может назначить один или несколько противоаллергических препаратов, кремы-эмоленты, глазные капли, ингаляции и пр. Лечением, устраняющим причины неправильного иммунного ответа является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). АСИТ успешно применяется с 5-летнего возраста ребенка для лечения аллергии к пыльце растений, к животным, бытовым и клещевым аллергенам. 

Профилактика аллергии у детей

Для профилактики аллергии рекомендуется до 6 месяцев сохранять исключительно грудное вскармливание без докорма смесями на основе цельного белка коровьего молока.  В случае невозможности грудного вскармливания ребенку рекомендуется смесь со сниженной аллергенность благодаря частичному расщеплению белка (гипоаллергенные смеси).

Начинать профилактику аллергии у малыша можно еще во время беременности: будущей маме следует соблюдать рациональную, сбалансированную диету, отказаться от курения, применять лекарственные препараты и БАДы только по назначению врача.

Помните, что аллергию легче предупредить, чем лечить!

Подготовлено: врач-педиатр Центра раннего вмешательсва Корнилова И.Ю.

ch4



Правила подготовки онлайн – встречи с семьей: организационные условия, роли специалиста

Организационные действия
1 . Согласие на дистанционную форму
Беседа с семьей, рассказ обо всех особенностях дистанционной формы
2. Безопасность и конфиденциальность
•Согласие родителей на обработку персональных данных
•Согласие родителей на фото- и видеозапись
•Соблюдение специалистом правил конфиденциальности
•Обеспечение безопасности места хранения при обмене записями с семьями
•Проведение сессии – с рабочего места или в другой заранее адаптированной среде (отсутствие третьих лиц)
3. Согласование технологий
Оборудование: ноутбук со встроенной камерой/стационарный компьютер с переносной веб камерой/планшет/смартфон, гарнитура с микрофоном
Приложение: наличие, конфиденциальность, надежность использования
(скайп, вотсап,зум, фейс – тайм)
Интернет: хорошее соединение, скорость, план действие на случай срыва
4. Подготовка домашней среды
•Увеличить пропускную способность интернета (отключить другие приложения)
•Оборудование зарядить или подключить к источнику питания
•Семье необходим пароль/ссылка для входа в сеанс
•Улучшить качество звука(тихая комната, гарнитура или микрофон)
•Улучшить освещение
•Детская мебель и игрушки
•Первый пробный звонок

Список навыков специалиста для дистанционного вмешательства
•Специалист имеет базовые знания о компьютерах и другом оборудовании, которое используется
•Заблаговременно организует материалы для занятий на основе естественного распорядка дня и домашней среды ребенка и семьи
•Проводит активности, связанные с материалами и действиями, которые легко отображать в видео/аудио
•Вместе с родителями планирует варианты активностей на случай, если некоторые из них не увенчаются успехом
•Специалист может корректировать действия в зависимости от непосредственных интересов ребенка/семьи
•Демонстрирует использование методов коучингу при работе со взрослыми членами семьи
Роли специалиста
•Источник информации (помочь родителям анализировать полученную информацию)
•Фасилитатор
•Тренер, коуч
•Экспериментатор совместно с родителями (не должен выступать как модель)
•Комментатор (дает обратную связь о позитивных изменениях в умениях ребенка и положительном общении в семье)
•Партнер в активностях (если нужно показать новый навык или стратегию)
•Аналитик
•Составитель плана на следующую встречу
Какие «усилители» активности и участия родителей можно использовать на любой онлайн встрече?
•Личный опыт и ценности родителей и специалиста
•Создание атмосферы доверительного взаимодействия
•Подтверждение компетентности родителей
•Гипотезы, которые нуждаются в доказательстве/опровержении
•Домашнее задание как проживание обсуждаемого и тестируемого время сессии на личном опыте и обсуждение этого опыта
•Самотестирование. Самооценка родителей по определенным критериям
•Ресурсы активации чувств: фото, видео фрагменты, фильмы
•Создание и использование общего информационного ресурса

Материал подготовила: медицинский психолог Пантелеева Э.В.

ch4



ch4



ch4



Занимаемся дыхательной гимнастикой с малышом

Цель: научить малыша свободному вдоху и плавному длительному выдоху, постановка правильного диафрагмально-реберного дыхания.
Во избежание головокружений продолжительность дыхательных упражнений должна ограничиваться 3-5 минутами. Во время гимнастики должно соблюдаться правило вдох совпадает с расширением грудной клетки, выдох- с сужением ее.
Для развития дыхания ребенка пользуйтесь дыхательными играми:
— сдувать снежинки, бумажки, пушинки со стола, с руки,
-дуть на легкие шарики, карандаши и катать их по столу, приводить дутьем в движение плавающих в тазике уток, лебедей, кораблики и другие фигурки, всевозможные вертушки, бумажные колпачки и ватные шарики, подвешенные на натянутой горизонтальной нитке,
-надувать надувные игрушки и воздушные шарики, особенно полезно пускать мыльные пузыри- это формирует очень тонкое регулирование выдоха,
— поддувать вверх пушинку, ватку, бумажку, мыльный пузырь.
Дыхательные упражнения
«Загнать мяч в ворота»
1.Вытянуть губы вперед трубочкой и плавно дуть на ватный или поролоновый шарик, лежащий на столе перед ребенком, загоняя его между двумя кубиками или любыми другими подходящими предметами (это «футбольные ворота»)
2.То же, но дуть следует резкой, отрывистой воздушной струей. Загонять шарик надо на одном выдохе, не прерывая воздушную струю. Обращайте внимание, чтобы не надувались щеки. При необходимости их слегка можно придерживать пальцами.
«Загнать мяч подальше»
1.Улыбнуться, положить широкий передний край языка на нижнюю губу(«Лопаточка») и плавно дуть со звуком ф, сдуть ватку на противоположный край стола.
2.То же, но дуть следует резкой, отрывистой струей. Загонять шарик надо на одном выдохе, не прерывая воздушную струю. Обращайте внимание, чтобы не надувались щеки.
«Фокус»
Улыбнуться, приоткрыть рот, положить широкий передний край языка на верхнюю губу так, чтобы боковые края его были прижаты к верхней губе, а посередине языка была щель-желобок, и сдуть ватку, положенную на кончик носа. Воздух при этом должен идти посередине языка, тогда ватка полетит вверх. Необходимо следить, чтобы нижняя челюсть была неподвижной.
«Трубач»
Ребенок стоит или сидит, руки согнуты, кисти сжаты, как бы удерживая трубу, произносит тру-ру-ру, бу-бу-бу, подудим в свою трубу.
«Надуй шарик»
Ребенок сидит или стоит, при команде «надуй шарик»- широко разводит руки в стороны и глубоко вдыхает, затем медленно сводит руки, соединяя ладони перед грудью и выдувает воздух – ффф, при словах «шарик лопнул»- хлопает в ладоши, «из шарика выходит воздух»- малыш произносит «шшш», делая губы хоботком и опуская руки.
«Жук»
Малыш стоит или сидит, скрестив руки на груди, разводит руки в стороны, поднимает голову-вдох, скрещивает руки на груди, опускает голову- выдох, можно поддержать интерес ребенка стихотворной строкой: жу-у-сказал крылатый жук, посижу и пожужжу.
«Подуем на плечо»
Ребенок стоит, ноги слегка расставлены, руки опущены, поворачивает голову направо, и, сделав губы трубочкой, дует на плечо, голова прямо-вдох носом, голова влево-выдох.
«Подуем на одуванчик»
Малыш стоит или сидит, делает глубокий вдох носом. затем -длинный выдох, как будто хочет сдуть с одуванчика пух.
«Подуй на одуванчик,
Как дует этот мальчик,
Подуй, подуй сильнее
И станешь здоровее.»
«Косарь»
Ребенок стоит, ноги на ширине плеч, руки опущены, машет обеими руками вправо и слегка назад «зз-уу»
«Игра «Бульканье»
Малыш сидит, перед ним -стакан (или бутылочка) с водой, в котором – соломинка для коктейля, научите ребенка как нужно дуть в стакан через соломинку, чтобы за один выдох получилось долгое бульканье, вдох – носом, выдох – в трубочку: «буль-буль-буль»
Игра «Мыльные пузыри»
Эта забава известна всем, научите малыша пускать мыльные пузыри: вдох – носом, а выдох через сложенные в трубочку губы, длинный и мягкий, тогда пузырь получится большой и красивый.
Кроме того, для развития длительного и плавного речевого выдоха рекомендуется предлагать детям говорить на одном выдохе, постепенно увеличивая число слов (порядковый счет с загибанием пальцев, перечисление чего-либо). Упражнение проводится в форме игры «Кто больше скажет без передышки?»

 

При логопедическом обследовании больного с ринолалией основное внимание уделяется оценке строения и подвижности артикуляционного аппарата, физиологического и фонационного дыхания, нарушений голоса .Для выявления открытой ринолалии используется проба Гутцмана- произнесение гласных- а ,и — с попеременным закрытием носовых ходов .При зажатых ноздрях звуки заглушаются, одновременно логопед ощущает пальцами сильную вибрацию крыльев носа. Затем исследует звукопроизношение всех гласных и согласных звуков, просодическая сторона речи, фонематические процессы, состояние лексики и грамматики, у школьников – состояние чтения и письма. Логопедические занятия по коррекции открытой органической ринолалии проводятся в до и послеоперационный период. До операции логопедами проводится артикуляционная гимнастика.
В норме при артикулировании всех звуков речи, кроме носовых М и Н, носовая полость изолируется от ротовой и вся выдыхаемая воздушная струя направляется в ротовую полость, что полностью исключает возможность появления носового оттенка .Такая изоляция носового и ротового резонаторов обеспечивается деятельностью мышц так называемого небно-глоточного затвора(происходит одновременное сокращение мышц мягкого неба, боковых и задней стенок глотки, благодаря чему закрывается проход в носовую полость. При артикулировании же носовых звуков М и Н проход в носовую полость остается открытым, вследствие чего струя выдыхаемого воздуха попадает не в ротовую, а в носовую полость и, резонируя в ней, придает этим звукам носовой оттенок.
Таким образом, для нормального звукообразования мягкое небо в процессе речи должно постоянно то подниматься, то опускаться, причем степень его поднятия, и соответственно сила смыкания небно-глоточных мышц неодинаковы при артикулировании разных звуков. Так, например, при гласном А и согласном В степень поднятия мягкого неба минимальная, тогда как при С и Ц — максимальная. Это обстоятельство всегда учитывается в процессе коррекции звукопроизношения при ринолалии.
Каки же причины могут приводить к нарушению нормального функционирования небно-глоточного затвора?
1.Наличие врожденных(реже приобретенных) расщелин мягкого и твердого неба ,приводящих к полной невозможности разобщения носовой и ротовой полостей.
2.Короткое мягкое небо.
3.Отсутсвие маленького язычка или его раздвоение.
4.Наличие параличей и парезов мягкого неба, полностью исключающих или резко ограничивающих возможность его поднимания и смыкания с задней стенкой глотки, что опять -таки не позволяет изолировать носовую полость от ротовой.
5.Некоторая общая вялость артикуляторных мышц (в том числе и мягкого неба),чаще всего наблюдающаяся у физически ослабленных детей и также препятсвующая образованию полноценного небно-глоточного затвора. К таким же результатам приводит и «привычное» снижение активности мягкого неба после удаления аденоидных разрастаний.
6.Наличие аденоидных разрастаний ,носовых полипов, приводящая к тому, что оно постоянно находится в поднятом положении и тем самым при произнесении всех звуков речи, включая и носовые, изолирует носовую полость от ротовой.
Как видим, первые пять из перечисленных причин приводят к постоянному отсутствию изоляции носовой полости от ротовой, та последние две- и наличию постоянной их изоляции в процессе речи.
Однако во всех этих случаях нарушается нормальное резонирование носовой полости при речеобразовании, что и обусловливает появление разных видов ринолалии.
Ринолалия бывает открытая , закрытая и смешанная.
Открытая ринолалия имеет место тогда. когда в силу наличия названных органических или функциональных причин проход в носовую полость оказывается постоянно открытым. В этих условиях не только носовые звуки М и Н , но и все ротовые гласные и согласные звуки приобретают носовой оттенок.
Пытаясь как-то улучшить звукопроизношение и одновременно задержать утечку воздуха через нос, дети усиливают напряжение мышц языка, губ, крыльев носа, а нередко и всего лица, что утяжеляет общую картину и создает впечатление крайней напряженности речи ( на лице появляются гримасы).
Как внешний вид ребенка, так и имеющиеся у него грубые нарушения речи во многих случаях приводят к тяжелому переживанию дефекта и постепенному появлению вторичных психических наслоений. Такие дети нередко становятся застенчивыми, у некоторых из них появляется раздражительность .
Помимо неизбежных при данной форме ринолалии нарушений голоса и звукопроизношения нередко у детей наблюдается общее недоразвитие речи с характерной для него бедностью словарного запаса и несформированностью грамматического строя ,что связано с недостаточной практикой речевого общения. У части детей имеет место задержка психического развития или умственная отсталость разной степени выраженности.
Сложность и разносторонность симптоматики ринолалии вызывают необходимость комплексного подхода к реабилитации. Это общеукрепляющее, ортопедическое ортодонтическое, хирургическое и физиотерапевтическое лечение, а также логопедическая работа и психотерапия.
В настоящее время дети с врожденными расщелинами неба находятся под наблюдением специалистов с момента рождения. Буквально с дней лет жизни им оказывается вся необходимая помощь, во многом способствующая предупреждению развития тех тяжелых аномалий, о которых говорилось выше. Кормление этих детей осуществляется через специальный зонд. Примерно к десятому дню жизни индивидуально для каждого ребенка, с учетом его особенностей расщелины, изготавливается обтуратор- специальная пластинка для ее закрытия ,но только на ранних этапах, более позднее применение обтуратора дает значительно меньший эффект ,поскольку у ребенка уже успевает закрепиться неправильное положение языка, препятсвующее ротовому выдоху.
Хирургическое лечение должно проводиться в оптимальные сроки. В последние годы небо оперируется начиная с 2-3х летнего возраста, но при условии, что у ребенка вышли все зубы, и их корни заняли соответсвующее положение .В некоторых случаях у физически ослабленных детей операции приходится откладывать на гораздо более поздние сроки.
Основная цель оперативного вмешательства – восстановлении анатомической структуры.

Подготовлено: Селиверстова Н.В, логопед

Список литературы:Место для уравнения.

1.Соломатина Г.Н. Методы обследования и коррекции.
2.Покровский Б. Дыхательная гимнастика по методу Стрельниковой A .Н.
3.Орлова О.С. Нарушения голоса у детей.

ch4



Сотрясение мозга у ребенка

Сотрясение мозга у ребенка это спровоцированное травмой нарушение неврологической функции и психического статуса, которое возникает с потерей или без потери сознания. Это один из самых распространенных диагнозов в детской травматологии. В больницы России ежегодно поступают более 120 тысяч детей с сотрясением головного мозга.

При сотрясении головного мозга в нем, к счастью, не происходит необратимых изменений. Такая травма имеет самый лучший прогноз и очень редко приводит к осложнениям.

Важно знать, картина сотрясения головного мозга у детей (и особенно младенцев) существенно отличается от течения этой травмы у взрослых.  

У взрослых при сотрясении мозга, скорее всего, будут наблюдаться: потеря сознания от нескольких секунд до 10-15 минут; тошнота и рвота; головная боль; частичная потеря памяти; нарушение координации движений и некоторые другие. Картина сотрясения головного мозга у ребенка более смазанная.

Особенности детского организма приводят к тому, что нередко сразу после травмы ребенок чувствует себя удовлетворительно, а через некоторое время ему резко становится хуже.

У детей до 1 года сотрясение головного мозга, как правило, протекает малосимптомно, потери сознания не бывает. Чаще всего у грудничков, переживших СМ, наблюдаются:

  • однократная или многократная рвота
  • частые срыгивания при кормлении
  • бледный цвет кожи
  • плохой аппетит
  • беспокойный сон при повышенной сонливости
  • повышенная возбудимость, частый плач
  • набухание родничка

У детей дошкольного возраста чаще удается установить факт потери сознания, тошноты и рвоты после травмы. Родители могут предположить, что у ребенка была потеря сознания, если он начинает плакать не сразу после удара головой.

Дети постарше могут жаловаться на головную боль.

Иногда у детей наблюдается такой симптом, как посттравматическая слепота. Она развивается сразу после травмы или немного позже, сохраняется в течение нескольких минут или часов, а затем самостоятельно исчезает. 

Итак, родителям после травмы ребенка стоит обратить внимание на:

  • нежелание есть, тошноту, рвоту
  • головокружение, головную боль
  • бледность кожи
  • общую слабость, сонливость, плохой сон, плаксивость
  • замедление пульса
  • повышение температуры тела
  • потливость

У младших школьников и подростков симптомы сотрясения головного мозга более похожи на те, что переживает взрослый человек, а именно:

  • потеря сознания (до 15 минут) с кратковременной потерей памяти на текущие события
  • многократная рвота
  • сильные головные боли
  • нарушение координации и двигательной активности
  • спутанность сознания

Первая помощь при сотрясении мозга

  • Обеспечить ребенку покой (положить на твердую поверхность, укрыть одеялом);
  • При потере сознания — уложить ребенка на правый бок, левую руку и ногу согнуть на 90 градусов. То же следует сделать, если возникает рвота в положении лежа;
  • Осмотреть на предмет ушибов и ссадин, обработать их;
  • Срочно вызвать врача.

Подготовила: врач-невролог Анпилогова И.Э.

ch4



Что такое церебральный паралич? Формы церебрального паралича

 Церебральный паралич (детский церебральный паралич) – это нарушение движений и контроля за положением тела в пространстве (позой). Люди с церебральным параличом часто совсем не могут двигаться так, как двигаемся мы, когда ходим, бегаем или прыгаем, или не могут это делать так же хорошо. У них бывают и нарушения тонких движений – тех, что мы выполняем руками и пальцами рук при манипуляциях предметами. Поза, то есть положение тела, когда мы стоим, сидим или двигаемся, тоже часто бывает неправильной. Например, вместо того чтобы стоять в симметричной и свободной позе, человек с гемипарезом (форма церебрального паралича, когда двигательные нарушения выражены только на одной стороне тела) будет стоять, повернув стопу внутрь, согнув локоть и запястье – как бы держа руку у живота, а не опустив ее свободно вдоль тела. Людям с гиперкинетической формой церебрального паралича очень трудно стоять неподвижно из-за постоянных непроизвольных движений.

Церебральный паралич развивается вследствие повреждения незрелого головного мозга и всегда начинается в детстве. У взрослых, особенно у пожилых, повреждения головного мозга, например инсульт или кровоизлияние в мозг, могут вызвать нарушения движений, которые не будут сильно отличаться от тех, что мы наблюдаем при церебральном параличе у ребенка. Однако есть одно коренное различие между мозгом взрослого и ребенка: мозг взрослого уже сформирован и больше не растет, а мозг ребенка растет и развивается, он еще не функционирует в полной мере. Поэтому и последствия повреждения головного мозга у детей и взрослых различны.

При церебральном параличе очаг повреждения в головном мозге не расширяется и поражение не усугубляется, в то время как при некоторых других заболеваниях, тоже вызывающих нарушение двигательных функций – например, при мышечных дистрофиях – в центральной нервной системе возникают дегенеративные изменения, которые, к сожалению, медленно, но прогрессируют. То есть головной мозг ребенка с церебральным параличом имеет «законсервированное» повреждение, которое само по себе не изменяется. Однако поскольку ребенок часто рождается уже с повреждением, то со временем, в процессе его роста и развития, изменяются проявления повреждения мозга. Таким образом, церебральный паралич – это не прогрессирующее, но видоизменяющееся нарушение контроля за движениями и позой, возникающее в раннем детстве. У младенца или ребенка чуть постарше церебральный паралич может развиться после автокатастрофы и черепно-мозговой травмы. Если же ребенок получит травму в более позднем возрасте, то, скорее всего, проявления будут похожи на те, которые возникают у взрослых.

Формы церебрального паралича

Выделяют две основных формы церебрального паралича: спастическую, когда мышцы ребенка остаются слабыми, а конечности напряжены, и гиперкинетическую (или дискинетическую) форму, для которой характерны непроизвольные движения. Другой тип непроизвольных движений наблюдается при атаксии (то есть при нарушениях координации движений). У ребенка с гиперкинетической формой церебрального паралича непроизвольные движения возникают постоянно, даже когда он пытается сидеть неподвижно, и мешают любым целенаправленным движениям (ходьбе, мелким движениям при работе руками и т. д.). У ребенка с атаксией в состоянии покоя – например, когда он сидит неподвижно, – непроизвольные движения отсутствуют, но активные движения размашистые и неловкие. У детей со спастическими формами церебрального паралича движения скованные, и часто таким детям вообще очень трудно выполнить любое движение.

При атетоидной и атаксической формах церебрального паралича обычно, хотя и не всегда, нарушения движения выражены во всех частях тела. При спастических формах нарушения могут затронуть лишь отдельные его части. При гемиплегической форме двигательные нарушения выражены только на одной стороне тела (то есть правая рука и правая нога или левая рука и левая нога). Спастичность обычно сильнее выражена в руке, чем в ноге, поэтому практически все дети с гемиплегической формой церебрального паралича могут ходить, но пользоваться рукой в полной мере такой ребенок не способен, – она, как правило, служит лишь «подпоркой» или помощником для «здоровой» руки.

При диплегической форме церебрального паралича нарушения в ногах выражены в большей степени, чем в руках. Эта форма чаще встречается у младенцев, родившихся недоношенными. При тетраплегии нарушения выражены и в верхних, и в нижних конечностях. Есть и другие, менее распространенные, термины: двойная гемиплегия (поражены и руки, и ноги, но руки в большей степени), триплегия (поражены три конечности) и моноплегия (поражена только одна рука или нога). Данными терминами обозначаются сравнительно более редкие формы церебрального паралича.

Как сказано выше, у ребенка с церебральным параличом нарушены движения и контроль за положением тела в пространстве (позой), что вызвано повреждением головного мозга. На самом деле нарушены могут быть не только двигательные, но и любые другие функции головного мозга. И все же причины расстройства ищут именно в тех отделах головного мозга, которые отвечают за движения. Если повреждена обширная область на поверхности мозга (часть коры головного мозга), то развиваются спастические формы церебрального паралича; если повреждены более глубокие структуры мозга, базальные ганглии, – гиперкинетические формы; а при повреждении мозжечка (отдела мозга, расположенного под затылочной костью) – атаксическая форма. Это классическое описание есть во всех учебниках, но проявления у каждого ребенка могут быть очень индивидуальными и характерными только для него.

Литература:

Нэнси Р.Финни «Ребенок с церебральным параличом»

Помощь. Уход. Развитие. Книга для родителей

Подготовила: врач-педиатр Медведева О.В.

 

 

ch4



Особенности течения коронавирусной инфекции COVID-19 у детей

По имеющимся данным, дети болеют реже, с менее выраженной клинической симптоматикой, реже требуют госпитализации, заболевание у них протекает легче, что, однако, не исключает случаев тяжелого течения. Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о том, что дети составляют до 10% в структуре инфицированных SARS-CoV-2 и до 2% в структуре пациентов с диагностированными клиническими случаями COVID-19. В Российской Федерации дети составляют 7,6% зарегистрированных случаев COVID-19, количество и возрастная структура манифестных заболеваний у детей в настоящее время не известны.
Заболевание у новорожденных детей наблюдается крайне редко, при этом внутриутробной передачи инфекции не доказано. У детей существенно отличаются факторы риска, т.к. только в 9% случаев заражение вирусом SARS-CoV-2 связано с путешествиями в другие страны и 91% заболевших имели местные контакты, преимущественно в семейных очагах. У детей отмечается более легкое течение болезни в сравнении со взрослыми, развитие вирусной пневмонии не характерно, симптомы менее выражены, летальные исходы чрезвычайно редки. У детей так же как у взрослых, доминируют лихорадка и респираторный синдром, однако менее выражены лимфопения и воспалительные маркеры.
Инкубационный период у детей колеблется от 2 до 10 дней, чаще составляет 2 дня. Клинические симптомы COVID-19 у детей соответствуют клинической картине ОРВИ, обусловленной другими вирусами: лихорадка, кашель, боль в горле, чихание, слабость, миалгия. Выраженность лихорадочной реакции может быть различна: лихорадка до 38 °С отмечается у половины больных детей, у трети детей регистрируется повышение t тела от 38,1 до 39,0 °С.
Накопленный опыт наблюдения за манифестными случаями COVID-19 у детей показывает, что характерное сочетание лихорадки, кашля и одышки имеет место только у 73% (у взрослых – 93%). Сопоставление частоты отдельных симптомов также показывает преобладание их у взрослых. По данным американских исследователей, лишь 56% пациентов детского возраста сообщили о лихорадке, 54% о кашле и 13% об одышке, по сравнению с 71%, 80% и 43% соответственно среди пациентов в возрасте 18-64 лет.
У детей не только реже отмечают клинические проявления интоксикации (головная боль 28% против 58% у взрослых; миалгия – 23% против 61% взрослых) и дыхательной недостаточности, но и желудочно-кишечные проявления (тошнота/рвота – у 11% против 16%; абдоминальная боль – 5,8% против 12%; диарея – 13% против 31%). Тахикардия отмечается у половины госпитализированных детей, тахипноэ – у трети.
У детей редко наблюдается снижение SpO2 < 92%. По разным данным, от 5,7% до 20% детей с COVID-19 были госпитализированы, остальные лечились амбулаторно, в том числе пациенты с легкими, субклиническими и бессимптомными формами, у которых вирус SARS-CoV-2 был выделен при обследовании по контакту. В США у детей с COVID-19 госпитализация потребовалась только 1,6-2,5% пациентов, причем необходимости в оказании реанимационной помощи не было. Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой ТОРС, протекающего с: • Высокой лихорадкой; • Выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания; • Ознобом, потливостью; • Головными и мышечными болями; • Сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием; • Учащенным сердцебиением. Наиболее частым проявлением ТОРС является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует ИВЛ и оказания помощи в условиях ОРИТ. Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса. Возможные осложнения: • ОРДС; • Острая сердечная недостаточность; • Острая почечная недостаточность; • Септический шок; • Полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем). Не у всех детей с подозрением на COVID-19, переносивших тяжелые формы заболевания, был лабораторно выделен вирус SARS-CoV-2, что не позволяет исключить сочетанные инфекции или наличие других респираторных заболеваний у детей с подозрительными случаями заболеваний на основании клинико-эпидемиологических данных. Легкая степень тяжести характеризуется повышением t тела не выше 38,5 °С, отсутствием одышки в покое, но возможно появление ее при физической нагрузке, SpO2 > 95%.
Средняя степень тяжести характеризуется повышением t тела выше 38,5 °С, отсутствием одышки в покое, но ее появлением при физической нагрузке (крике/плаче), SpO2 ≤ 95%.
Тяжелая степень COVID-19 характеризуется диспноэ (чувство нехватки воздуха, стеснения в области грудной клетки, одышка или тахипноэ), цианозом/акроцианозом, SpO2 ≤ 93%.
Крайне тяжелую степень регистрируют при развитии дыхательной недостаточности с необходимостью респираторной поддержки, ОРДС, шока, признаков полиорганной недостаточности (энцефалопатии, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности, ДВС-синдрома).
Частота тяжелых и крайне тяжелых случаев заболевания не превышает 1%.
Случаи крайне тяжелого COVID-19 у детей регистрируют обычно при наличии факторов риска: тяжелых преморбидных заболеваний (дети, имеющие заболевания 100 легких, врожденные пороки сердца, бронхолегочную дисплазию, болезнь Кавасаки, гидронефроз, лейкемию и др.), иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет; в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии), нельзя также исключить влияние на тяжесть состояния коинфекции с другими респираторными вирусами (респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), для которых характерно поражение нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ COVID-19 У ДЕТЕЙ:
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Клинический анализ крови: В начале болезни у детей регистрируются нормальные показатели лейкоцитов или лейкопения с признаками лимфопении. Лимфопения характерна для более тяжелого течения болезни. Снижение количества тромбоцитов может служить признаком развития органной дисфункции, сепсиса, ДВС-синдрома.
Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений. У части инфицированных детей могут повышаться уровни трансаминаз (до 8-10 норм), МВ-фракция креатинфосфокиназы и миоглобин. При инфекции COVID-19 описано неспецифическое повышение тропонина I (до 8-12% пациентов) и КФК-МВ до пороговых значений или в пределах 2 норм, в том числе у новорожденных. Такое повышение не отражает поражение сердечной мышцы, однако требует наблюдения, и при ухудшении состояния проведения дообследования (с повторным определением кардиоспецифичных маркеров в динамике). При развитии критического состояния у детей отмечается значительное повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (>2 норм). Уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови повышен у некоторых пациентов. Значительное повышение уровня СРБ (более 30 мг/л) обычно является признаком бактериальной инфекции, развития септических осложнений. Уровень прокальцитонина (ПКТ) у детей повышается намного чаще, чем у взрослых (поэтому антибиотики могут быть оправданы после установления диагноза COVID-19 с первых дней болезни). При тяжелом течении инфекции отмечается повышение такого неспецифического маркера воспаления как Интерлейкин 6 (IL6). Значительное повышение IL6 в общем контексте любых респираторных инфекций у детей ассоциировано с тяжестью болезни и увеличением летальности.
Исследование уровня гликированного гемоглобина. Повышение этого показателя является прогностически неблагоприятным признаком.
Пульсоксиметрия (измерение SpO2) показана всем детям для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность в динамике.
Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата рекомендуется всем пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 92% по данным пульсоксиметрии).
Всем пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких, показано мониторировать показатели кислотно-основного равновесия и газов крови.
Выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени и уровня D-димера рекомендуется всем пациентам с признаками ОДН.
Уровень D-димера рассматривается как фактор риска и тяжелого течения заболевания и смерти.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Компьютерная томография (КТ) легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию, вызванную инфекцией COVID-19; при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии — обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. КТ легких рассматривается как приоритетный метод исследования, позволяющий оценить диагноз с меньшим количеством ошибок. При рентгенографии грудной клетки основными проявлениями пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидация легочной ткани, могут визуализироваться двусторонние сливные инфильтративные затемнения, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот.
Ультразвуковое исследование легких
В качестве дополнительного метода инструментальной диагностики может быть использовано ультразвуковое (УЗ) исследование легких. В настоящее время разработаны протоколы УЗ-исследования легких, в том числе у тяжелых пациентов, непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии (BLUE protocol и другие). УЗ-картина легких при развитии острого респираторного дистресс-синдрома имеет специфический паттерн (частые B-линии и «белое легкое»), а преимущественно периферический характер изменений при инфекции COVID-19, определяемый на КТ, подчеркивает применимость данного метода. Главными ограничениями метода в педиатрической практике являются необходимость обученного данной методике персонала для корректной интерпретации данных и доступность портативных УЗ-аппаратов. Однако, учитывая низкую чувствительность рентгенографии грудной клетки при инфекции COVID-19, в условиях отсутствия КТ, проведение УЗ-исследования легких может быть полезным как для постановки диагноза, так и для оценки динамики. Вместе с тем, при наличии портативного УЗ-аппарата, преимуществами является отсутствие необходимости перемещения пациента в отделение лучевой диагностики для проведения исследования, а, следовательно, уменьшение вероятности заражения персонала и контаминации оборудования, возможность более частого по сравнению с КТ исследования для оценки динамики у тяжелых пациентов.
Электрокардиография :Электрокардиограмма (ЭКГ) особенно показана пациентам с предшествующей кардиологической патологией. В случае подозрения на острое повреждение миокарда проведение ЭКГ необходимо для выявления нарушений сердечного ритма, однако следует сочетать его с эхокардиографией для полноценной оценки нарушений гемодинамики и определением концентрации специфических кардиомаркеров.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ (СПЕЦИФИЧЕСКАЯ) ДИАГНОСТИКА
Биологические образцы заболевших детей (назофарингеальные смывы, мокрота, бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ), образцы крови и кала содержат РНК вируса. Для верификации этиологии инфекции COVID-19 применяется метод ПЦР, который позволяет выявить РНК SARS-CoV-2. Образцы должны быть собраны как можно скорее после выявления лица, подлежащего диагностике. Для первичной диагностики выполняются назофарингелаьный мазок и орофарингельный мазок (диагностическая ценность последнего ниже).
У госпитализированных пациентов сбор мокроты рекомендуется осуществлять только при наличии продуктивного кашля; индукция мокроты не рекомендуется. Рекомендуется тестировать образцы из нижних дыхательных путей при их наличии. У пациентов с продуктивным кашлем – мокрота (индукция мокроты не рекомендуется); при инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – аспират из нижних дыхательных путей или лаважная жидкость.
Выявление антител к SARS-CoV-2
В настоящее время тесты для определения антител к SARS-CoV-2 являются широко доступными на территории РФ. Установлено, что IgM антитела появляются примерно на 5 сутки от начала симптомов, IgG на 14 сутки.

ЛЕЧЕНИЕ
При выявлении бессимптомной формы или легкой степени тяжести COVID-19 допустимо лечение в амбулаторных условиях в том числе и на дому. В случае решения о возможности лечения в амбулаторных условиях врач должен объяснить родителям или другим законным представителям ребенка необходимость соблюдать режим изоляции. Законные представители ребенка, осуществляющие уход, подписывают информированное согласие установленного образца. При условии амбулаторного лечения возможно использовать дистанционное консультирование больного (законного представителя) с помощью телемедицинских технологий.
Показания для госпитализации детей с COVID-19 или подозрением на него:
1. Тяжелая или среднетяжелая степень респираторного заболевания или внебольничная пневмония.
2. Лихорадка выше 38,5 °С, в том числе по данным анамнеза, или ниже 36,0 °С или при длительности лихорадки выше 38,0 °С более 5 дней.
3. Одышка в покое или при беспокойстве.
4. Тахипноэ, не связанное с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы: до 1 года – более 50, от 1 до 5 лет – более 40, старше 5 лет – более 30 в мин.
5. Тахикардия, не связанная с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы: до 1 года – более 140, от 1 до 5 лет – более 130, старше 5 лет – более 120 в мин.
6. SpO2 ≤ 95%.
7. Угнетение сознания (сонливость) или повышенное возбуждение, инверсия сна, отказ от еды и питья.
8. Судороги.
9. Отсутствие положительной динамики или нарастание клинической симптоматики на фоне проводимой терапии через 5 дней после начала заболевания.
10. Наличие тяжелых фоновых заболеваний:
— Врожденные и приобретенные заболевания сердца, в том числе в анамнезе (пороки сердца, нарушения ритма, миокардиопатия или миокардит);
— Хронические заболевания легких (бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, врожденные пороки легких и др);
— Первичный или вторичный иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, иммуносупрессивная терапия;
— Онкогематологические заболевания, химиотерапия;
— Метаболические заболевания (сахарный диабет, ожирение и др);
— Заболевания печени и почек.
11. Невозможность изоляции при проживании с лицами из групп риска.
12. Отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия).
Показания для перевода в ОРИТ:
1. Нарушение сознания (14 баллов и менее по шкале комы Глазго для соответствующей возрастной категории) или необъяснимое выраженное возбуждение (плач, крик) на фоне течения ОРИ;
2. Увеличение ЧДД более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя;
3. Стонущее или кряхтящее дыхание;
4. Увеличение ЧСС более чем на 15% от физиологических возрастных показателей в состоянии покоя;
5. Цианоз и одышка, определяемые при визуальном осмотре, раздувание крыльев носа у детей первого года жизни;
6. SpO2 ≤ 93%;
7. Респираторный ацидоз (рСО2 > 50 мм рт. ст.);
8. Декомпенсированные нарушения кислотно-основного состояния крови (рН < 7,25); 9. Выраженные нарушения тканевой перфузии, артериальная гипотензия; 10. Лактат-ацидоз (концентрация лактата > 2,5 ммоль/л);
11. Артериальная гипотония с клиническими проявлениями шока;
12. Снижение диуреза до уровня олигоурии и ниже (ниже 50% от возрастной нормы и менее);
13. Появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;
14. Появление признаков геморрагического синдрома.
В оказании медицинской помощи в условиях ОРИТ нуждаются от 0,5% до 2% госпитализированных детей.
В качестве противовирусной терапии детей с COVID-19 в случаях заболеваний среднетяжелой и легкой степени тяжести рекомендуются препараты ИФН-α, при тяжелой степени тяжести используется внутривенные иммуноглобулины. Интерферон-альфа может снизить вирусную нагрузку на начальных стадиях болезни, облегчить симптомы и уменьшить длительность болезни. Исследования в КНР 102 у детей показали возможность более длительного выделения вируса с фекалиями, чем из верхних дыхательных путей (до 28 против 14 дней). Поэтому обоснованно применение препаратов ИФН-α в свечах, особенно с антиоксидантами, которые обеспечивают системное действие препарата, могут способствовать сокращению периода выделения вируса SARS-CoV-2 с фекалиями. Умифеновир применяется у пациентов с COVID-19, однако отсутствуют доказательства его эффективности и безопасности. У детей возможно применение препарата в возрасте старше 6 лет. Антибактериальная терапия показана при наличии признаков присоединения к инфекции COVID-19 бактериальной инфекции.
Выздоровление у детей преимущественно происходит в течение 1-2 недель.
Литература
ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) версия 9 (26.10.2020)

ch4



Питание детей с неврологической патологией

Питание детей с неврологической патологией

Сотрудник «Государственного педиатрического медицинского университета» г. Санкт-Петербург, подготовила статью посвященную теме питания детей с неврологической патологией. Дети с неврологической патологией часто нуждаются в постороннем уходе и кормлении. Сопутствующая гастроинтестинальная патология усугубляет нутритивный дефицит. Оценка нутритивного статуса у детей с церебральным параличом проводится с учетом шкалы двигательной активности. Расчет питания — в зависимости от патологии. Выбор питания должен быть адаптирован к особенностям процессов пищеварения и метаболизма, что повышает эффективность лечебного процесса и реабилитации. Предложены варианты диетической коррекции питания при пищевых ограничениях.

Дети с неврологической патологией нередко нуждаются в постороннем уходе. Особые проблемы вызывает кормление этих пациентов. Затруднения для введения пищи могут возникнуть при некоторых неврологических, гастроинтестинальных, соматических нарушениях, врожденных пороках развития и травмах пищеварительного тракта и челюстно-лицевой области. В большинстве этих патологических состояний причиной невозможности самостоятельного приема пищи является дисфагия — затрудненное глотание, симптом заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта глотания. Традиционно для питания тяжелых пациентов использовали протертую полужидкую пищу, бульоны. Процесс кормления длителен, иногда занимает более часа за один прием пищи.

Изменение вкусовых предпочтений, капризность в питании, истощение нервной системы и наступление сна в процессе кормления, приводят к ежедневному дефициту энергии и основных нутриентов. При этом со временем прогрессирует дефицитность питания, развиваются сопутствующие гастроэнтерологические нарушения.

Нередко, с прогрессированием белково-энергетической недостаточности, идет регресс наработанных навыков, ребенок чаще и более тяжело болеет. Ситуация приобретает социальную значимость. Частая госпитализация этих пациентов, необходимость использования для лечения банальных инфекций препаратов резерва ведут к дополнительным материальным затратам. При дефиците веса имеются сложности в дозировке специфической терапии (антиконвульсантами), которую нередко дети с органическим поражением головного мозга получают на постоянной основе. Лежачее положение, отсутствие навыка самостоятельного жевания и глотания у данных пациентов обусловливает необходимость постоянного искусственного питания.

Среди пациентов, имеющих дефицит нутритивного статуса, недостаток веса, 40% приходится на детей с неврологической патологией. Причин этому несколько. При наличии двигательных нарушений у детей, нередко имеются нарушения и со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности моторики ЖКТ. В зависимости от места, характера и степени поражения центральной нервной системы дети имеют разные варианты гастроинтестинальных проявлений и выраженности дефицита питания.

Двигательные нарушения кодируются по международной шкале Gross Motor Function Classification System. Градация возможностей к движению построена по возрасту: до 2 лет, 2–4 года, 4–6 лет, 6–12 лет, 12–18 лет и по возможности передвижения для каждой возрастной группы. Вариантов двигательной активности несколько: передвижение в поддерживающих ходунках, с помощью ручных приспособлений, с физической помощью, или на моторизированных средствах передвижения, самостоятельно в инвалидном кресле, или возит другое лицо, либо сам может ходить, использует колесные средства передвижения. Уровней двигательной активности пять:

1 уровень — ходьба без ограничений;

2 уровень — ходьба с ограничениями;

3 уровень — ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения;

4 уровень — самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения;

5 уровень — перевозка в ручном инвалидном кресле.

Оценка физического развития и оценка нутритивного статуса у пациентов с нарушениями движения проводится по центильным таблицам не для здоровых детей, а в соответствии с уровнем двигательной активности, согласно шкале GMFCS.

Измерение роста у детей, длительно находящихся в спастическом состоянии, с деформациями скелета, также затруднительно, и рассчитывается по таблицам коэффициентов, в зависимости от длины голени. Для спинальных больных применим метод Далласа-Хода. Долженствующая масса тела вычисляется уменьшением стандартного значения на 5–10% при параплегии, и на 10–15% при тетраплегии. В соответствии с полученными результатами диагностируется недостаточность питания, степень выраженности и рассчитывается нутритивный риск.

Дополнительное искусственное питание показано пациентам с выраженным дефицитом веса; при невозможности обеспечения более 60–80% рациона более 10 дней у детей старшей возрастной группы, более 5 дней — дошкольников и, более 3 дней детей 1 года, если общее время кормления составляет более 4 часов в день, при неадекватных прибавках роста и массы тела более 1 месяца у детей младше 2 лет и более 3 месяцев у детей старше 2 лет, потере веса более 5% на фоне терапии, снижении скорости роста более 2 см/год от долженствующего, а также, когда кормление является стрессом для обеих сторон.

Особую группу составляют дети с детским церебральным параличом и двигательными нарушениями, сопутствующими симптомами, как и у детского церебрального паралича: с поражениями головного мозга травматического и нетравматического характера; ранним аутизмом; фенилкетонурией; поражениями спинного мозга; шизофренией. Самые тяжелые нарушения нутритивного статуса у пациентов со спастическими и атетозными двигательными нарушениями. Они, как правило, сопровождаются болевыми ощущениями разной степени выраженности, но на постоянной основе, о которых дети не всегда могут сказать. Парезы; деформации конечностей и костей скелета и связанные с ними боли; нарушение осанки и тонуса мышц; проблемы с проглатыванием пищи; хаотичные движения конечностями, судорожный синдром сопутствуют органической патологии ЦНС. Сопутствует неврологической патологии поражение желудочно-кишечного тракта. Дисфагия оральная, фарингеальная или эзофагеальная, более чем у 75% выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс, более 60% страдают запорами, гипоплазия эмали, зубной кариес, аномалии прикуса, бруксизм и постоянное слюнотечение — не полный список проблем этих детей.

Искусственное питание включает в себя энтеральное и парентеральное питание, при работающем желудочно-кишечном тракте выбирают более физиологичный первый способ. Энтеральное питание за последние десятилетия неуклонно внедряется в практику стационаров, хосписов, в домашний уход. Выбор введения питательного субстрата зависит от степени неврологического повреждения и сопутствующих гастроинтестинальных нарушений. При невозможности естественного способа кормления, или его неэффективности, частых аспирациях выбор за введение пищи через зонд или стому.

Для определения объема питания, которое может метаболизировать пациент с неврологической симптоматикой, необходимо установить индивидуальные потребности. Энерготраты у пациентов неврологического профиля отличаются от здоровых и зависят от уровня физической активности — или уровня двигательной активности (шкала GMFCS), особенностей заболевания и выбора терапии. Потребности неврологического пациента отличаются от здоровых детей и общепринятых рекомендаций! Боль, тревожность, гипертермия могут повышать потребности с 7 до 66% от исходной цифры по возрасту. Наличие пролежней требует увеличения энергоценности рациона на 20%. Реабилитационные мероприятия увеличивают потребности от 42 до 91%, поэтому, оставаясь на привычном рационе, ребенок в процессе реабилитации худеет. При этом применение седативных и блокирующих нейромышечную проводимость препаратов, обезболивание понижают потребности в энергии от 20 до 40%. Ряд антиконвульсантов увеличивают аппетит, и соответственно набор веса, а некоторые, наоборот, имеют анорексигенный эффект.

Итак, расчет потребностей для неврологического пациента лучше проводить по специальным формулам, как и оценку физического развития.

Потребности в нутриентах. Доля белка в рационе должна составлять 10–15% от всей энергоценности рациона, не менее. Возможно увеличение квоты белка до 15–20% при лечении глюкокортикостероидами, при нарушении трофики тканей — пролежнях, во время реабилитационных мероприятий.

Потребности в жидкости составляют около 1,5 мл/ккал, если нет патологических потерь (рвота, диарея…). При наличии сопутствующей бульбарной или псевдобульбарной патологии необходимо использовать загустители пищи для жидких продуктов питания.

Ряд неврологических патологий требуют в своем генезе исключения пищевых белков, как одного из патогенетических звеньев патологического процесса. В частности, самыми проблемными являются белки глютена (чаще пшеницы) и белки коровьего молока. Что касается непереносимости глютенсодержащих белков, то эти состояния не относятся к целиакии, однако, могут сопровождать и ее тоже. Безглютеновая диета часто обсуждается в качестве перспективного дополнения к стандартной диете при аутистических расстройствах личности (РАС). Положительное влияние безглютеновой и безмолочной диеты обеспечено за счет выявленных ранее расстройств ЖКТ, при этом достоверное улучшение коммуникативных навыков по шкалам наблюдения и диагностики аутизма. Подбор диетотерапии у таких детей индивидуален. Потенциально эффективна безглютеновая и безказеиновая диета при шизофрении, резистентной к препаратам эпилепсии. Диета рассматривается как дополнение к основной терапии. Положи-тельная роль диетотерапии при вышеописанных заболеваниях связана с функционированием структуры «Gut-Brain Axis» — оси взаимодействия кишечника и ЦНС. Глютен активирует экспрессию зонулина (белка группы гаптоглобинов, вырабатываемых в печени и тканях внутреннего эпителия), облегчает свое проникновение во внутреннюю среду организма. При этом продукт частичного расщепления глютена в ЖКТ является глютеморфин (глиадоморфин), обладающий опиоидной активностью, способный проникать через гематоэнцефалический барьер. В условиях повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника и активном употреблении глютенсодержащих продуктов, опиоидное действие может активно реализовываться. Аналогичным действием обладают и продукты метаболизма казеина белка коровьего молока — казоморфины. Глютен может уменьшать содержание триптофана в ЦНС. Триптофан является предшественником серотонина, при уменьшении концентрации последнего развиваются когнитивные и поведенческие расстройства. Также, невозможно исключить воздействие глютена на состав микрофлоры кишечника, что объясняет различие в профиле жирных кислот в кале больных аутиз- мом от такового у здоровых детей. Тем не менее, доказательная база находится в стадии накоплении материала, катанемнистических данных в настоящее время нет.

Исключение из рациона важных для детского организма нутриентов без адекватной замены невозможно. Молочный белок может быть заменен на растительное «молоко», широко распространенное в специализированных диетических магазинах: рисовое, миндальное, кокосовое, кедровое, соевое молоко. Для детей с нутритивным дефицитом используются специализированные смеси на основе глубокого гидролизата белков коровьего молока.

Глютенсодержащие крупы заменяются на рис, гречу, кукурузу, пшено, киноа, амарант. Для диетического разнообразия возможно использование макаронных безглютеновых изделий с растительными маслами и мясом. В виду исключения творога и сыра из рациона ребенка, замена по белковому и жировому компоненту идет за счет мясных блюд.

Таким образом, выбор диетотерапии пациенту неврологического профиля должен опираться на данные объективного исследования нутритивного статуса, способности принятия пищи и жидкости, способов доставки пищевого субстрата. Мониторинг нутритивного статуса осуществляется традиционно, как субъективно, так и объективно. Повышение физической активности, положительный эмоциональный фон, адекватное реагирование на медикаментозную терапию по основному или сопутствующему заболеванию, возможность вертикализации и продолжения реабилитационных мероприятий отнесем к положительным моментам нутритивной поддержки. К объективному мониторингу относится антропометрия, окружность плеча в сантиметрах, кожно-жировые складки, и данные лабораторных исследований: нормализация уровней альбумина, трансферрина, мочевины, креатинина, электролитов и глюкозы в динамике. В то же время при наличии диетических ограничений рост и развитие ребенка не должны замедляться.

Источник:  Завьялова А. Н.

 Национальная ассоциация детских реабилитологов