Особенности питания детей, родившихся малыми к сроку гестации

Малые и маловесные к сроку гестации новорожденные – категория детей с хроническим внутриутробным расстройством питания, приводящим к замедлению роста и развития, что характеризуется на момент рождения снижением антропометрических показателей (массы, длины тела и др. параметров) по сравнению с долженствующими для данного гестационного возраста. «Маловесным для гестационного возраста»  считается новорожденный с массой тела при рождении менее 10 перцентиля и с длиной тела, соответствующей нормативным показателям. Новорожденный ребенок с массой и длиной тела менее 10 перцентиля определяется как «Малый для гестационного возраста».

Причинами ЗВУР являются нарушение маточно-плацентарного кровотока (гипоксия, стресс, анемия и т.д.); воздействие инфекционных, наследственных, неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов.

Для оценки антропометрических показателей новорожденных детей целесообразно использовать Международные стандарты массы, длины тела, а также окружности головы INTERGROWTH-21. В отличие от стандартов ВОЗ, они позволяют оценить нутритивный статус доношенных детей с учетом срока гестации.

Если масса и/или длина тела ниже 10 перцентиля, у ребенка диагностируется ЗВУР. Общепринятые рекомендации по определению степени ЗВУР в настоящее время отсутствуют. ЗВУР имеет ряд неблагоприятных последствий: недостаточное поступление нутриентов во время внутриутробного развития способно нарушать процессы формирования органов и изменять продукцию и экспрессию рецепторов целого ряда гормонов и регуляторных веществ.

Рождение ребенка с низкой массой тела относительно гестационного возраста повышает риск развития метаболического синдрома. Усиленное питание может увеличить этот риск. Но рассматривая вопрос о неблагоприятном долгосрочном прогнозе, нельзя не учитывать ближайшие последствия недостаточного питания и роста ребенка. К ним относятся нарушение созревания мозга и восстановления структуры других органов и тканей, развитие дефицитных состояний (метаболической болезни костной ткани, анемия и др.), снижение иммунитета. Риск сердечно-сосудистой патологии при продолжающейся постнатальной задержке развития усиливается еще в большей степени.

Поэтому адекватная диетотерапия детей со ЗВУР представляется крайне важной задачей. Оптимальная скорость постнатального роста детей со ЗВУР неизвестна, и общепринятых рекомендаций по их вскармливанию в настоящее время не существует. Подавляющее большинство исследователей сходится во мнении, что, как и в ситуациях с недоношенными детьми, необходим догоняющий рост, скорость которого, однако, не должна быть излишней ― «не слишком быстро». Особенно важно предотвратить избыточные прибавки в массе после того, как ее дефицит будет восстановлен и антропометрические показатели сравняются со средневозрастными стандартами.

Основой питания новорожденных детей со ЗВУР является грудное молоко. В качестве оптимального метода кормления рекомендуется свободное грудное вскармливание, учитывая также более высокое содержание в переходном молоке пищевых веществ и биологически активных компонентов по сравнению со зрелым молоком.

Детям с легкой ЗВУР при отсутствии или недостатке грудного молока назначают адаптированные молочные смеси с включением биологически активных компонентов. Важным представляется содержание в продукте не только длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (докозагексаеновой, арахидоновой) и нуклеотидов, но и пре-/пробиотиков, лютеина. Ребенку с умеренной и тяжелой ЗВУР также следует обеспечить грудное вскармливание. При снижении сосательного рефлекса осуществляется кормление сцеженным молоком из бутылочки и/или через зонд. Поскольку на фоне применения грудного молока большинство таких детей имеют недостаточную скорость роста, целесообразно введение в рацион специализированных продуктов ― смесей для недоношенных детей.

Объем смеси подбирается индивидуально. Основным ориентиром адекватности питания служит динамика массо-ростовых показателей, учитывается переносимость продукта. При этом объем лечебной смеси, как правило, находится в пределах 25−30%, но может превышать 50% от суточного объема питания. Для сохранения материнского молока в максимально возможном объеме целесообразно использовать смеси для недоношенных детей с уровнем белка ≥2,2 г в 100 мл. В таких смесях, помимо белка, выше содержание витаминов и минеральных веществ (их запасы ограничены у ребенка со ЗВУР), а также присутствуют среднецепочечные триглицериды (СЦТ), которые легче усваиваются.

Обогатители грудного молока не целесообразно использовать в питании доношенных детей со ЗВУР, поскольку они нарушают соотношение основных пищевых веществ в сторону преобладания молочного белка, что может усилить риск развития в дальнейшем метаболического синдрома.

В питании детей со ЗВУР при выраженных нарушениях процессов переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ назначаются смеси на основе высокогидролизованного белка, обогащенные СЦТ. Перевод детей на такие смеси целесообразен также в случаях неудовлетворительной динамики массы и длины тела на фоне использования смесей для недоношенных детей или их плохой переносимости.

 Независимо от степени тяжести ЗВУР энергетическая ценность рациона ребенка повышается к 7−10-м сут жизни до 120−125 ккал/кг.

Расчет калорийности проводится на фактическую массу тела.

При недостаточной скорости роста (масса и длина тела), особенно у детей с умеренной и тяжелой ЗВУР, возможно ее дальнейшее повышение до 135−155 ккал/кг под контролем толерантности.

Данный подход целесообразен и при недостаточной прибавке в массе тела ребенка, родившегося с нормальными антропометрическими показателями

Выбор способа вскармливания ребенка со ЗВУР определяется тяжестью состояния.

При невозможности кормления из груди ребенку дают сцеженное грудное молоко из бутылочки, при необходимости докармливают через зонд. В случае проведения зондового кормления питание вводится болюсно или парциально с помощью инфузионных насосов в течение 1−3 ч, что оптимизирует полостное пищеварение и моторику ЖКТ. Переход на дробное питание осуществляется постепенно, при этом возможно продолжить инфузию в ночное время до того момента, когда порционное питание достигнет рекомендуемых значений. При неудовлетворительной переносимости энтерального питания возникает необходимость назначения частичного или полного парентерального питания с минимальной энтеральной поддержкой. Проводится коррекция нарушений кислотноосновного состояния (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений.

Адекватность питания оценивается на основании динамики антропометрических показателей.

Ориентиром могут служить данные ВОЗ по прибавкам в массе детей с различной массой тела при рождении.

Такие дети требуют регулярных измерений массы тела и роста, построения индивидуальных графиков: кривые должны постепенно приближаться к медиане.

Материал подготовила врач-педиатр Корнилова И.Ю.