Оценка морфологического состояния сердца является одной из важных составляющих медицинского обследования детей, обеспечивающего сохранение их здоровья. Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография, ЭХО КГ) является информативным и совершенно безопасным методом диагностики, который может применяться в любом возрасте, начиная с рождения. ЭХО КГ позволяет врачу в режиме реального времени оценить структуру и функции важнейшего органа. При этом в отличие от рентген-диагностики, лучевая нагрузка на организм отсутствует. Применяемые звуковые волны просто отражаются от движущихся структур сердца, и формируют изображение на мониторе.
Новорожденным детям рекомендуется ЭХО КГ в течение 1 месяца после рождения для дифференциальной диагностики пороков сердца и контроля физиологических изменений в сердце, которые могут протекать с отклонениями. В возрасте 1 года все дети должны обязательно пройти обследование у кардиолога. Перед этим нужно сделать не только электрокардиограмму (ЭКГ), но и УЗИ сердца. Также данная процедура необходима в рамках подготовки к школе или перед началом занятий в спортивной секции – в связи с предстоящими непривычными для организма нагрузками, а также обязателен ежегодный ЭХО КГ мониторинг состояния сердца при регулярных занятиях в спортивных секциях для контроля адекватности физических нагрузок для ребенка. При оформлении медицинской карты для поступления в ВУЗ тоже требуется ЭХО КГ.
Эхокардиографическое исследование предназначено для выявления структурной патологии сердца, а также изучения его систолической и диастолической функции. В большинстве случаев полученные результаты оказывают решающее влияние на клинический диагноз, определение допустимой физической активности, тактику терапевтического вмешательства и наблюдения. В связи с этим заключение по итогам ЭХО КГ должно быть написано таким образом, чтобы было понятно любому врачу, а врачи-клиницисты могли правильно оценить представленные показатели. Последние достижения в области ЭХО-КГ, такие как гармоническое изображение, широкополостные датчики, тканевая допплерография, трехмерная ЭХОКГ, внутривенные контрастные вещества и др. расширяют применение методики. Однако в большинстве случаев на амбулаторном этапе эти нововведения не требуются, так как традиционная трансторакальная ЭХОКГ обеспечивает необходимый объем информации.
В последнее время ЭХО КГ стала значительно более доступной, все чаще входит в плановую диспансеризацию детей, а у детей первого года жизни стала обязательной к выполнению. Показаниями для направления на ЭХО КГ, помимо диспансеризации, являются:
1) анамнестические данные – случаи потери сознания, коллаптоидные состояния, спонтанно возникающие сердцебиения, подъемы артериального давления (АД), боли в области сердца, наличие ранее установленных врожденных или приобретенных пороков сердца; внезапная смерть близких родственников или раннее (до 50 лет) развитие у них сердечно-сосудистых заболеваний;
2) клинические данные – наличие шума в сердце, особенно после перенесенной ангины, ОРВИ, других инфекционных заболеваний; наличие признаков синдрома Марфана (высокий рост, готическое нёбо, арахнодактилия и др.);
3) отклонения при инструментальных методах исследования – наличие на ЭКГ нарушений ритма, проводимости, выраженная гипертрофия миокарда, признаки миокардиодистрофии; наличие при предыдущих ЭХОКГ-исследованиях гипертрофии миокарда и/или расширения полостей сердца, а также систолической или диастолической дисфункции левого желудочка.
Можно выделить три основных группы патологий, встречающихся в амбулаторной практике:
1) врожденная патология сердца (врожденные пороки сердца, генетически детерминированные кардиомиопатии, опухоли, так называемые малые аномалии сердца и др.);
2) приобретенная патология (дисфункция клапанов вследствие различных заболеваний, ремоделирование сердца в результате артериальной гипертензии, хронической аритмии и др.);
3) последствия интенсивных спортивных нагрузок.
Учитывая тот факт, что размеры сердца и масса миокарда меняются в соответствии с ростом и весом растущего ребенка, необходимо сопоставление размеров всех структур сердца с нормативными показателями. Доказано, что наиболее важной детерминантой размеров сердца является площадь поверхности тела (ППТ).
На современном этапе наиболее объективными являются нормы, основанные на эхокардиографических данных – оценка по процентильным коридорам) и оценка по z-фактору, то есть, величине стандартного отклонения – σ). В большинстве случаев использование z-фактора позволяет оперативно оценить наличие гипертрофии или дилатации сердца, динамику показателей со временем. Точное измерение различных размеров сердца и магистральных сосудов обязательно. Недостаточно просто констатировать «размеры сердца не изменены» или «находятся в пределах нормы». При подобной оценке, например, у пациента с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) размер правого желудочка при динамических исследованиях может формально каждый раз оставаться в пределах нормы, тем не менее прогрессивно увеличиваясь.
Аналогичным образом, уже увеличенные размеры камер, толщины миокарда или диаметров сосудов могут регрессировать под влиянием лечения, но еще формально оставаться выше нормы. Понятно, что таким образом детальная характеристика состояния сердца теряется.
Одним из вариантов количественной оценки являются центильные коридоры; наиболее часто в качестве верхнего уровня используют 95-й процентиль (ниже которого расположены 95% какой-либо совокупности). Z-фактор от –1,65σ до +1,65σ соответствует 5-му и 95-му процентилям, отражая диапазон нормальных показателей. Использование z-фактора, соответствующего каждой конкретной ППТ, является эффективным способом оценки анатомических характеристик сердца у детей, антропометрические показатели которых меняются достаточно быстро с течением времени.
Измерение количественных характеристик сердца у детей может несколько отличаться от взрослых. Оценку результатов проводят на основании нескольких проекций, диаметр камер и сосудов измеряют между их внутренними краями, при этом сосуды измеряют перпендикулярно их длинной оси. Обращают внимание на максимально возможные размеры клапанов и сосудов, поэтому диаметр нижней полой вены определяют на выдохе, диаметр митрального и трикуспидального клапанов – в диастолу, аортального и легочного (а также аорты и легочной артерии) – в систолу. Допплерографические показатели рекомендуется анализировать не менее чем в трех циклах, чтобы учесть влияние дыхания.
Вопросы правильного подхода к анализу результатов ЭХО КГ особенно важны при диагностике пролапса митрального клапана (ПМК). Достоверный диагноз ПМК возможно поставить только при наличии соответствующих эхокардиографических признаков, полученных в В-режиме в парастернальной проекции длинной оси. В эхокардиографическом протоколе целесообразно вместо степени пролапса указывать его точную величину в мм. А для прогноза более важной является степень регургитации на клапане, которая и определяет все возможные осложнения, сопровождающие его дисфункцию.
Большое внимание нужно уделять проведению ЭХОКГ в условиях ДФН. Это связано с тем дополнительным объемом информации, который можно получить. Известно, что в ответ на изменения ЧСС, АД, сердечного выброса, сопротивления сосудов малого или большого кругов кровообращения могут изменяться степень клапанной недостаточности, систолический градиент давления на аортальном или легочном клапане, а также в области коарктации аорты. Аналогичным образом меняется величина сброса крови через септальные дефекты. Таким образом, даже небольшие врожденные патологии сердца могут приобретать существенное влияние на кровообращение. В соответствии с полученными результатами исследования оказывается возможным оценить степень нарушений гемодинамики, скрытых от врача в обычных условиях.
Стресс-эхокардиография также может успешно применяться у детей-спортсменов. К типичным реакциям сердца у детей в ответ на физическую нагрузку среднего уровня относятся уменьшение конечного систолического размера левого желудочка, повышение фракции выброса, фракции укорочения и систоло-диастолической амплитуды колебаний толщины стенки, что приводит к улучшению опорожнения левого желудочка. При этом возможно уменьшение, увеличение или отсутствие изменений конечного диастолического размера в ответ на нагрузку, однако его абсолютная величина сохраняется в пределах нормативов для соответствующей ППТ. Различные варианты реакции сердца на нагрузку позволяют выделить наиболее перспективных спортсменов, определить признаки перетренированности и др.
В настоящее время проводится более детальный анализ процессов спортивного ремоделирования сердца у детей, для которых характерно как увеличение массы и толщины миокарда, так и объема полостей сердца в различных сочетаниях. К примеру, изолированная дилатация левого желудочка (без гипертрофии миокарда) является патологической и обычно выявляется в стадии сердечной недостаточности. Однако подобных нарушений у действующих спортсменов практически не встречается, учитывая тот факт, что дилатационная кардиомиопатия предполагает не только морфологические, но и функциональные изменения, которые несовместимы с выполнением работы спортсмена.
Что касается гипертрофии миокарда, то необходима дифференциальная диагностика между физиологической гипертрофией, развивающейся при занятиях спортом, и гипертрофической кардиомиопатией, чреватой серьезными осложнениями, в т.ч. внезапной смертью. Следует также учитывать, что морфометрические показатели спортсмена (рост, масса, ППТ и др.) превосходят таковые в популяции физически неактивных лиц. Следовательно, абсолютные показатели эхокардиографических параметров в этом случае будут также выходить за рамки средних показателей. Поэтому, без индексирования абсолютных показателей ультразвукового исследования, будет расти частота ложноположительных вердиктов.
Динамическую оценку объемов камер сердца, линейных размеров и диаметров крупных сосудов у детей следует осуществлять с использованием антропометрических нормативов, а не «возрастных норм». Применение индивидуальных антропометрических нормативов у детей позволяет сделать объективным суждения об увеличении или уменьшении того или иного показателя, выражая его количественно. Данный подход дает возможность индивидуально и количественно характеризовать динамику размеров камер сердца и сосудов у детей при изменении возраста, что в свою очередь значительно повышает качество длительного наблюдения детей с различными формами патологии сердца.
Информацию подготовила врач УЗИ Кузнецова Н.И.
Источники информации:
- Автандилов А.Г., Королев Г.П., Кавтарадзе Н.Н. Пролапс митрального клапана: Учебно-методическое пособие. М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 1994.
- Шарыкин А.С., Шилыковская Е.В., Колесникова М.А. и др. Изменение систолической функции левого желудочка у детей-спортсменов в ответ на физическую нагрузку. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010.
- Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. М: МЕДпресс, 2001.
