Двигательные нарушения являются одной из актуальных проблем у детей с ЦП. Нарушения функции по спастическому типу встречаются у 80 % детей с ЦП, двигательные нарушения с односторонним поражением встречаются в 1/3 случаев, дискинетические формы ЦП встречаются в 7 % случаев, атаксические формы – в 4% случаев. При всех формах ЦП имеются нарушения функции верхних конечностей той или иной степени выраженности. Таким образом, терапия, направленная на улучшение функционирования верхних конечностей у детей с различными формами ЦП является одной из важных составляющих успешности реабилитационного процесса.
В большинстве европейских стран решением данной проблемы традиционно занимаются эрготерапевты. Методы, испрользуемые ими в работе, имеют высокую доказательную базу. На сегодняшний день в нашей стране не принят профессиональный и образовательный стандарт этой междисциплинарной специальности, объединяющей и использующей знания медицины, специальной педагогики и других областей. С 2016 года специалисты нашего центра участвуют в международном проекте по семейно-центрированному вмешательству у детей с множественными нарушениями и использованию методов на основе доказательности, организованным Фондом «Обнаженные сердца». В рамках этого проекта, внедрены и успешно применяются эрготерапевтические практики для организации полноценной комплексной реабилитации нарушений верхних конечностей для пациентов нашего Центра. К таким методам относится ортезирование, терапия индуцированная ограничением, бимануальная терапия, целеориентирорванные тренировки, домашние программы реабилитации, направленные на улучшение функционирования верхних конечностей.
Работа с детьми с ЦП в нашем учреждении строится на принципах мультидисциплинарного и семейноцентрированного подхода. В своей работе мультидисциплинарная команда специалистов Центра в составе невролога, ортопеда, реабилитолога, а также специалистов по лечебной педагогике активно использует методики сочетания ботулинотерапии, ортезирования верхних конечностей в комплексе с индивидуально подобранными для каждого ребенка программами физической терапии. При первичном осмотре ребенка с функциональными нарушениями верхних конечностей, команда специалистов проводит оценка степени спастичности по шкале Эшворта, степень моторной активности верхней конечности по шкале PMAL, бимануального функционирования тонкой моторики (ВFMF). С учетом потребностей ребенка и запроса семьи определяются SMART-цели с последующим определением программы вмешательств.
Как было сказано выше, в своей работе мы активно используем методы физической терапии, направленные на активное включение вовлеченной конечности. В большинстве случаев нарушений функции верхних конечностей, мы имеем преимущественное поражение одной из конечностей. Одним из новых направлений в нашем центре, благодаря проекту, стало внедрение терапии с ограничением. Данный метод имеет уровень доказательности А при условии выполнения данной терапии не менее 2 часов в день, не менее 2 месяцев. В реализации данного метода участвуют различные специалисты команды: неврологи (ботулинотерапия), ортопеды (ортезирование), реабилитологи (подбор методик и упражнений, направленных на увеличение мышечной силы пораженной конечности), специальные педагоги (подбор технологий, направленных на более активное включение пораженной конечности в работу).
Чтобы не быть голословной, представим клинический пример проведения терапии с ограничением ребенку с гемипарезом. … Маша К., 5 лет, ДЦП, левосторонний гемипарез, GMFCS I, MACS IV слева. Правой рукой Маша манипулирует без ограничений, левой может с трудом захватывать предметы. Маша регулярно получает ботулинотерапию, в марте 2020 через неделю после иньекции было проведено гипсование здоровой руки на неделю. В течение пребывания на в нашем Центре для нее совместно с реабилитологами разработана программа для вовлеченной левой конечности с включением различных активностей, на основе интересов Маши. Она любит рисовать и собирать фигуры из конструктора. SMART цель для девочки: удерживает в левой руке крупные предметы (валик, кисть, цилиндры и др) и совершает ими простые манипуляции (перекладывает, рисует, вставляет и т.д.) в каждой подобной активности. Со слов родителей девочки, она стала активнее включать в повседневные активности пораженную конечность.
Следующий вид вмешательства – «Бимануальная терапия»- ориентирована на активности, в которых ребенок использует обе верхние конечности вместе. Вовлеченная рука при этом используется в равной степени с ведущей и/или выполняет вспомогательную функцию. В бимануальном тренинге важно:
- Использование активностей, подобранных таким образом, чтобы ребенок одновременно использовал обе верхние конечности;
- Делать акцент на использование вовлеченной руки в равной степени с ведущей рукой;
- Пораженная рука – это вспомогательная рука;
- Крайне важна регулярность занятий;
- SMART-цели подбираются с условием обязательного использования двух рук (Пример: 1. Откручивать крышку банки ведущей рукой, придерживая ее вовлеченной рукой. 2. Нанизывать бусины ведущей рукой, удерживая шнур вовлеченной рукой).
Таким образом, крайне важно в данной терапии использовать активности, направленные на увеличение силы вовлеченной конечности, а также моторики, регулярно практиковаться при этом виде вмешательства и подбирать активности, требующие использования двух рук. Правильно подобранные задачи и соответствующее поощрение способствует успешности ребенка и, как следствие, возрастанию мотивации использования рук в бимануальных повседневных активностях. (ссылка на исследования, можно взять у Змановской)
Важно отметить, что в большом проценте случаев запрос семей касается навыков самообслуживания, таких как одевание, чистка зубов, умывание, принятие пищи, графические навыки. Очевидно, что в рамках госпитализации (порядка 10-14 дней) освоить новый навык полностью не просто. Для лучшего понимания реализации навыков самообслуживания на сайте нашего Центра мы разместили видеоматериалы «Одевание и снятие верхней одежды у детей с функциональными нарушениями рук». Готовятся материалы по продолжению обучения навыкам одевания и раздевания, а также «Как чистить зубы», «Учимся убирать мусор, вытирать пыль и др.»
По результатам реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение функционирования вовлеченных верхних конечностей, проводимых в центре в период госпитализации, каждому ребенку индивидуально разрабатываются домашние реабилитационные программы с использованием повседневных активностей ребенка в достижении поставленных SMART- целей. С целью динамического наблюдения достижения и своевременной коррекции поставленных целей, мы регулярно проводим дистанционное консультирование наших пациентов.
Таким образом, использование терапии с ограничением и бимануальной терапии в комплексной программе терапии двигательных нарушений верхних конечностей, способствует развитию функции вовлеченной верхней конечности повышая таким образом качество жизни ребенка и его семьи.
Материал подготовила Катасонова О.Ю.
