ПЕРВИЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Аннотация В статье рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза, клиническая характеристика, классификация, лечение и профилактика первичной артериальной гипертензии у детей и подростков. Представлены возрастные нормативы артериального давления у детей и подростков в возрасте от 5 до 16 лет.

В статье рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза, клиническая характеристика, классификация, лечение и профилактика первичной артериальной гипертензии у детей и подростков. Представлены возрастные нормативы артериального давления у детей и подростков в возрасте от 5 до 16 лет.

Ключевые слова: первичная артериальная гипертензия, артериальное давление, дети

Артериальная гипертензия у детей и подростков — распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, которое в дальнейшем является фактором риска возникновения атеросклероза, ишенической болезни сердца, церебральных осложнений, сердечной недостаточности у взрослых.

Истоки первичной артериальной гипертензии следует искать в детском и подростковом возрасте, когда формируются нейрогенные и гуморальные механизмы регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и артериального давления.

Эпидемиологические исследования, проведенные в зарубежных странах и различных регионах России с соблюдением основных принципов выборочного наблюдения при формировании групп детей (случайность отбора, достаточная численность обследуемых, единые стандартизованные методики измерения артериального давления), позволили получить объективные данные о распространенности артериальной гипертензии в возрастном аспекте, которая составляет от 4,8 до 14,3% [1-4].

Для оценки повышенного артериального давления используется процентильный метод, который рекомендуется ВОЗ для сравнения данных, полученных в различных странах. Артериальное давление считается повышенным, если его систолическое или диастолическое значение превышает 95-й процентиль кривой распределения этих показателей в популяции.

Нормативы артериального давления у детей и подростков должны пересматриваться каждые 15-20 лет.

Мы приводим опубликованные в 1996 г. нормативы артериального давления, дифференцированные в зависимости от физического развития, пола и возраста и разработанные на основе комплексного обследования школьников США (табл. 1-4).

В начальной стадии АГ дети и подростки не предъявляют жалоб, поэтому в этом периоде это заболевание нередко называют «безмолвным». По мере развертывания клинической картины (П-Ш стадии болезни) частота жалоб нарастает. Приблизительно у Уз больных наблюдаются головные боли различной локализации и выраженности, чаще возникающие во второй половине дня. Приблизительно в 15% случаев отмечается шум в ушах и головокружения, реже – неприятные ощущения в области сердца, учащенное сердцебиение, нарушения сна, раздражительность, повышенная утомляемость, вспыльчивость, потливость.

Этиология. В настоящее время факторами риска, способствующими повышению артериального давления у детей и подростков и его стабилизации на высоких значениях, считают:

  • наследственную отягощенность по гипертонической болезни у близких родственников;
  • избыточную массу тела;
  • патохарактерологические особенности личности;
  • неадекватный психологический климат в семье;
  • нарушения липидного состава крови;
  • недостаточную двигательную активность;
  • высокий порог чувствительности к поваренной соли;
  • симпатикотонию и недостаточное вегетативное обеспечение;
  • частые обострения очаговой инфекции;
  • гипокинетический вариант гемодинамики с повышением периферического сопротивления;
  • раннее наступление физической и половой зрелости;
  • повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия).

Значимость критериев риска первичной артериальной гипертензии различна. Высокую сопряженность с ней имеет наследственная отягощенность по гипертонической болезни, гиперурикемия, высокий уровень личностной тревожности и тип вегетативной дистонии. В последние годы установлена зависимость распространенности артериальной гипертензии среди детей от биогеохимических особенностей территории проживания [5].

Управляемым фактором риска артериальной гипертензии у школьников является избыточная масса тела, гиподинамия, нервно-психическое напряжение, избыточное потребление солей натрия.

Патогенез. Патогенетические механизмы первичной артериальной гипертензии в течение ряда лет детально изучены Х.М. Марковым с соавт. [6]. По мнению ученых, это заболевание у детей и подростков по существу является «болезнью регуляции»: нарушается активность и взаимодействие нейрогуморальных систем регуляции артериального давления, по мере прогрессирования гипертензии развиваются структурные изменения сосудов, особенно клеточных мембран. При соответствующих условиях эти взаимодействия усиливают друг друга, что в конечном счете приводит к преобладанию прессорных механизмов и развитию артериальной гипертензии.

Особое место занимают нарушения трансмембранных потоков ионов натрия, калия и особенно кальция, по отношению к которым повышена проницаемость поверхности клеточных мембран. При этом наблюдается пониженное связывание кальция саркоплазматическим ретикулумом, что приводит к повышению уровня внутриклеточного ионизированного кальция, а также активности контрактильного аппарата мышечных клеток сосудов и сердца [7].

Изучение центральной и периферической гемодинамики показывает, что наиболее характерным для первичной артериальной гипертензии у детей и подростков в начальной стадии является гиперкинетический тип циркулярции, при котором ключевую роль играет активация симпато-адреналовой системы.

Классификация и клинические проявления. Существует несколько классификаций первичной артериальной гипертензии у детей и подростков, две из которых получили наибольшее распространение среди практикующих врачей. Одна из них разработана Е.А. Надеждиной с соавт. на основе классификации А.Л. Мясникова (1952) с подразделением стадий заболевания еще на две фазы (А и Б), вторая предложена И.В. Леонтьевой с соавт. [3, 8].

В первой классификации выделение фазы А в I стадии позволяет привлечь внимание педиатров к так называемому «функциональному нарушению» – предгипертоническому состоянию. Это обязывает педиатров в начальной стадии заболевания проводить весь комплекс немедикаментозного лечения для предотвращения его прогрессирования.

При первичной артериальной гипертензии 1А стадии наблюдается умеренное и непостоянное повышение систолического, бокового и пульсового артериального давления. Если ребенок попадает в благоприятные условия, например в стационар, то артериальное давление у него нормализуется.

Жалобы неспецифичны и свидетельствуют о невротических расстройствах. Эхокардиография у ‘/3 больных регистрирует признаки гиперфункции левого желудочка при нормальных объемах сердечных полостей и толщине миокарда. Изменения глазного дна, как правило, отсутствуют.

При первичной артериальной гипертензии 1Б стадии более значительно и устойчиво повышение систолического до 160-170 мм рт. ст. бокового и пульсового давления. Кроме того, нарастает среднее динамическое и гемодинамическое давление при нормальном диастолическом.

При эхокардиографии помимо признаков гиперфункции левого желудочка у части детей наблюдается гипертрофия миокарда.

При исследовании глазного дна у 1/3 больных отмечаются нестойкие симптомы ангиопатии сетчатки.

Более часто отмечаются жалобы на головные, а также кардиальные боли.

При ПА стадии стойко повышены и стабильно сохраняются все виды артериального давления, в том числе диастолическое. Изменения глазного дна варьируют от небольших непостоянных спазмов до выраженной и стойкой ангиопатии и выявляются у 85% больных.

ПБ и III стадия у детей и подростков встречаются очень редко и рассматриваются как вариант злокачественного течения болезни.

По данным З.В.Ладонкиной, изучавшей особенности суточных профилей артериального давления у подростков с артериальной гипертензией, повышается, в основном, систолическое артериальное давление, причем в период бодрствования (дневная артериальная гипертензия) [9].

И.В. Леонтьева, Л.И. Агапитов провели суточное мониторирование АД у 150 детей и подростков с артериальной гипертензией и выделили 3 клинико-патогенетических ее варианта: феномен «гипертонии на белый халат», лабильную и стабильную артериальную гипертензию (в 32,39 и 29% случаев соответственно) [8]. По мнению авторов, феномен «гипертонии на белый халат» и лабильная артериальная гипертензия возникают обычно на фоне синдрома вегетососудистой дистонии, а стабильную артериальную гипертензию они расценивают как проявление гипертонической болезни.

При первичной артериальной гипертензии организм сохраняет некоторые механизмы саморегуляции артериального давления, что может способствовать его нормализации. Однако у части детей и подростков первичная артериальная гипертензия со временем переходит в гипертоническую болезнь взрослых.

К этим выводам приходит еще ряд авторов, в том числе чешские исследователи, которые провели 20-летнее наблюдение. По их данным, переход в гипертоническую болезнь взрослых происходит у 1/3 лиц с повышенным артериальным давлением в юношеском возрасте.

Из сказанного выше следует, что необходимо как можно раньше выявлять повышенное артериальное давление, своевременно лечить и динамически наблюдать за пациентами.

Диагноз. Для диагностики первичной артериальной гипертензии у детей и подростков, помимо измерения артериального давления в динамике, назначаются общий и суточные анализы мочи и бактериологическое исследование последней, определяется содержание электролитов в сыворотке крови, клиренс по эндогенному креатинину, производится ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ почек. Обязательна консультация окулиста.

Ранние и неоднородные нарушения механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы позволяют выявить пробы: орто-статистическую и с физической нагрузкой.

Лечение. Течение первичной артериальной гипертензии у детей и подростков зависит от стадии заболевания. При 1А стадии болезни для нормализации артериального давления достаточно исключить стрессовые ситуации и переменить обстановку. Использование психотерапевтических методик (в частности, овладение аутогенной тренировкой, самогипнозом, под руководством специалиста) позволяет ребенку старшего возраста и подростку противостоять последствиям стресса.

Большое значение следует придавать двигательной активности. Использование двигательной терапии при первичной артериальной гипертензии обосновано результатами исследований физической работоспособности у пациентов 14-15 лет. Физическая работоспособность у них снижена, причем это снижение идет параллельно с нарастанием тяжести заболевания. Рекомендуется лечебная гимнастика, а также дозированные ходьба, бег трусцой, гребля, плавание, велотренинг. Месяц регулярных тренировок снижает уровень АД, частоту пульса, улучшает функциональное состояние сердца.

Однако детям и подросткам с первичной артериальной гипертензией не рекомендуется заниматься тяжелой атлетикой, культуризмом, боксом, участвовать в соревнованиях без разрешения врача.

Если ребенок страдает избыточной массой тела, ее следует снизить с помощью диетотерапии. Рекомендуется пища с меньшим количеством жиров и углеводов, но богатая пищевыми волокнами. Прием поваренной соли должен составлять не более 2 г в сутки, соления, соленую рыбу и др. необходимо исключить из питания. Категорически запрещается курение и употребление спиртных напитков, включая пиво.

Как показывают исследования, эффективны физио- и бальнеотерапия: электрофорез с магнием и бромом, йодобромные, хвойные и кислородные ванны.

Рекомендуется электросон круговыми токами, который улучшает функциональное состояние центральной нервной системы, в том числе — высших вегетативно-эндокринных центров.

Среди психотерапевтических методик, которые вызывают седативный эффект, следует отметить гипнотерапию. Она влияет не только на астеноневротический компонент (только у старших детей), но и на другие системы организма через вегетативную регуляцию.

Доказано также, что переменное магнитное поле низкой частоты оказывает положительное влияние на клиническое течение первичной артериальной гипертензии у детей, обладая выраженным гипотензивным эффектом (приблизительно в 90% случаев) и не вызывая побочных реакций. Отдаленные результаты свидетельствуют о длительном терапевтическом эффекте переменного магнитного поля, сохраняющемся в течение 3 месяцев примерно у 60%, а в течение 12 месяцев – у 50% детей.

В начальной (лабильной) стадии первичной артериальной гипертензии широко используют фитотерапию (микстуры с валерианой, пустырником, пионом и др.), а также препараты, улучшающие обмен и кровообращение в мозге (ноотропы и ангиопротекторы) [10].

Открытым остается вопрос относительно медикаментозной гипотензивной терапии при стойком повышении артериального давления при первичной артериальной гипертензии Б, ПА стадии по Е.А. Надеждиной или стабильной первичной артериальной гипертензии по И.В. Леонтьевой. Обычно в начале назначают тиазидные диуретики, затем добавляют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и другие препараты, применяемые у взрослых.

В настоящее время проводится многоцентровое исследование гипотензивного действия Моноприла и Козаара (лозартан), антигипертензивных препаратов нового класса у детей и подростков с артериальной гипертензией. У взрослых препарат применяется с успехом около 12 лет.

Прогнозировать дальнейшее течение первичной артериальной гипертензии в настоящее время очень трудно, а иногда невозможно, но исследования в этом направлении ведутся.

Профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков заключается в здоровом образе жизни, оптимальном двигательном режиме, правильном питании, психогигиене и психопрофилактике, устранении стрессовых ситуаций в семье и школе.

Литература

  1. Александров А.А. Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте (ювенильная артериальная гипертония). Российский медицинский журнал 1997; 9: 559-65.
  2. Антонова Л.Т., Сердюковская Г.А. Внутренние болезни и функциональные расстройства в подростковом возрасте. Охрана здоровья подростков. М.: Промедэк, 1993.
  3. Мазо Р.Э., Надеждина Е.А. Артериальная гипертензия у детей. Минск, 1985; 172.
  4. Брязгунов И.П. Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков. Советская педиатрия (ежегодные публикации об исследованиях советских авторов). М.: Медицина 1983; 128—43.
  5. Бушуева Э.В. Артериальное давление сельских школьников различных биогео-химических регионов. Автореф. дисс…. канд. мед. наук. М., 2000; 22.
  6. Марков Х.М. Патогенетические механизмы первичной артериальной гипертензии детей и подростков. Вестник Российской академии мед. наук. 2001; 2; 46-48.
  7. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. М.: Медицина 1987; 188.
  8. Леонтьева И.В., Агапитов Л.И. Современный взгляд на проблему артериальной гипертензии у детей. Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2001; 37.
  9. Ладонкина Е.В. Особенности суточных ритмов артериального давления у подростков с артериальной гипертензией. Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2001; 36.
  10. Агапитов Л.И. Ранняя диагностика артериальной гипертензии и профилактика гипертонической болезни у детей и подростков на основе суточного мониторирования артериального давления. Автореф. дисс…. канд. мед. наук. М., 2000; 20.

По материалам: Брязгунов И. П. Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков // ВСП. 2003. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/pervichnaya-arterialnaya-gipertenziya-u-detey-i-podrostkov (дата обращения: 24.10.2022).