Актуальность: Церебральный паралич продолжает оставаться самым распространенным в мире физическим нарушением. Наряду с новыми эффективными методами помощи продолжается активное продвижение и применение устаревших, не получивших подтверждения своей эффективности и не соответствующих стандартам доказательной медицины методов.
Цель: Оценить методы, применяемые в ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии» г.Тулы с точки зрения их эффективности. Найти место этих методов в опубликованном в 2020 году систематическом обзоре: «Положение дел в 2019 году: Систематический обзор программ профилактики и помощи для детей с церебральным параличом», Иона Новак (Университет Сиднея, Австралия).
Материалы и методы: Для каждого раздела реабилитации предусмотрено формирование SMART-цели, актуальной для ребенка и семьи. Соответственно подбор методов, способствующих достижению поставленных целей.
Реабилитация в нашем учреждении ведется по следующим направлениям:
- Физическая реабилитация:
- Кинезиотерапия на укрепление определенных групп мышц, в том числе с использованием тренажеров и подвесов («зеленый цвет»).
- Занятия с использованием роботизированных комплексов «Локомат», «Пабло», «Мотомед» («желтый цвет»).
- Тренировка ходьбы с функциональной программируемой электростимуляцией («желтый цвет»).
- Обучение ходьбе с использованием технических средств (ходунков, костылей, тростей) («зеленый цвет»).
- Гидрокинезиотерапия в бассейне с инструктором(«желтый цвет»).
- Бимануальные тренировки, терапия с ограничением движения и др. («зеленый цвет»).
- Коррекция спастичности и профилактика котрактур: с целью снижения спастичности, увеличения объема движений, уменьшения болевых ощущений, улучшения качества ухода и качества жизни применяются препараты ботулинического токсина типа А. Мы применяем многоуровневые инъекции под контролем УЗИ («зеленый цвет»).
У нас небольшой опыт работы с баклофеновыми помпами, в ТО лишь один ребенок получает лечение данным методом, двум детям проведена селективная дорзальная ризотомия. При генерализованной спастичности по показаниям применяются пероральные антиспастические препараты.
Серийное гипсование полимерными материалами применяется как самостоятельный метод или в сочетании с ботулинотерапией («зеленый цвет»). Кроме этого, при необходимости, специалистами Центра изготавливаются ортезы из низкотемпературного пластика. С 2020 года проводится наблюдение детей с ЦП по программе CPUP. При выявлении отрицательной динамики принимается решение о коррекции программы реабилитации, ботулинотерапии, либо о направлении на оперативное лечение.
- Оценка нутритивного статуса и его коррекция, оптимизация процесса кормления, лечение дисфагии(«желтый цвет»). Учитывая частоту встречаемости дисфагии у детей с ЦП, в нашем Центре с 2019 года проводится видеофлюороскопическое обследование. По результатам исследований была подтверждена аспирация и установлены гастростомы («зеленый цвет») 8 детям, еще 5-и пациентам планируется установка гастростомы в ближайшее время. Педиатром нашего Центра проводится оценка соматического статуса детей с ДЦП с использованием центильных таблиц, в зависимости от уровня функционирования. При выявлении отклонений формируются рекомендации коррекции рациона и использования специальных продуктов и витаминых комплексов.
- Альтернативная и аугментативная коммуникация. С целью объективной оценки исходного уровня развития коммуникативных навыков в настоящее время используется «Матрица общения». По результатам обследования специалист формирует программу по развитию альтернативной или дополнительной коммуникации с использованием низко или высокотехнологичных устройств. В Центре применяется система «Айтрекер» («желтый цвет») – управление компьютером при помощи взгляда и коммуникационная система «НейроЧат» на основе технологии интерфейса мозг-компьютер.
- Подбор, адаптация и обучение использованию технических средств реабилитации.
- Домашние программы реабилитации («зеленый цвет»). Нашей основной задачей в настоящее время является мотивация семьи к сотрудничеству. Этому способствуют совместный выбор SMART-цели, использование метода мотивирующего интервью, подбор программы домашней реабилитации, которая не нарушает привычный распорядок жизни семьи (включение их в ежедневные рутинные события). Для поддержания мотивации, коррекции программы (при необходимости) мы активно используем телекоммуникационные каналы связи.
Результаты: Большинство практик, которые мы применяем в работе, представлены в Систематическом обзоре (Иона Новак с соавт. 2020) как эффективные и рекомендованные к применению.
Выводы: Обзор важен для нас как ориентир, чтобы отслеживать в правильном ли направлении мы развиваемся. Часть методов, включенных в Федеральные клинические
рекомендации и Стандарт лечения ДЦП – отнесены к желтому цвету, но рекомендованны к применению. Важно учитывать положительный мировой опыт, но не стоит отказываться от тех методов, которые традиционно применяются у нас. Возможно, при получении новых результатов исследований, эти методы будут отнесены к методам с высоким уровнем доказательности.
Материал подготовили Жеребцова В.А., Григорьева Е.А.
