Информация для родителей

ch4



ch4



Электронейромиография в дифференциальной диагностике миастении и миастенического синдрома

Миастения и миастенический синдром – заболевания, связанные с патологией нервно-мышечной передачи на уровне пре- и постсинаптической мембраны. Миастения – аутоиммунное заболевание, при котором антитела направлены против ацетилхолиновых рецепторов на постсинаптической мембране. Миастенический синдром (или синдром Ламберта-Итона) представляет собой заболевание, связанное с выработкой антител к потенциалзависимым кальциевым каналам нервных окончаний. При данных заболеваниях наблюдается преходящая утомляемость и слабость, усугубляющаяся в конце дня и проходящая после отдыха, птоз и слабость наружных глазных мышц. Часто возникает диплопия.

Идентифицировано несколько генетических дефектов, которые вызывают семейную инфантильную миастению. Фенотипически различают два клинических синдрома миастения с доминированием дыхательных расстройств и трудностями питания и врожденной миастенией с преимущественно глазными проявлениями. В основе патогенеза семейной инфантильной миастении может лежать как нарушение ресинтеза ацетилхолина и его квантового накопления, так и врожденный дефицит ацетилхолинэстеразы.

Помимо этого, существует  транзиторный миастенический синдром у детей, матери которых страдают миастенией. Синдром развивается в результате пассивного транспорта антител против ацетилхолиновых рецепторов от больной миастении матери к ребенку.

Диагностике содействует выявление декремента амплитуды следующих друг за другом потенциалов при повторной низкочастотной стимуляции нерва.

На ЭНМГ выявляется снижение амплитуды М-ответа при повторной электростимуляции нервов, так называемый «декремент-тест». В норме десятый по счету потенциал не должен быть более чем на 10% слабее, чем первый для дистальных мышц и на 20% для проксимальных мышц.

Ценность декремент-теста заключается в том, что он позволяет отдифференциировать истинную миастению от миастенических синдромов.

При проведении декремент-теста на область исследуемой мышцы (тест проводится на дельтовидной, трехглавой, двубрюшной мышцах или на круговой мышце глаза) накладываются электроды, которые подключаются к электромиографу. По стимулирующему электроду поступают импульсы электрического тока с частотой 3 Гц, при этом пациент может испытывать неприятные ощущения, покалывания и отмечает подергивание мышцы.

Электромиограф осуществляет регистрацию мышечных сокращений — М-ответ.  Электромиограмма на электрическую стимуляцию записывается в виде нескольких, накладывающихся друг на друга кривых. У здорового человека затухание (декремент) М-волны не превышает 10% по отношению к первым импульсам, так как нервно-мышечная передача обладает большим запасом надежности.

Постепенное снижение амплитуды М-волн по сравнению с первой (более чем на 10%) позволяет заподозрить миастению, так как при этой патологии надежность нервно-мышечной передачи значительно ослаблена.

После установления степени декремента переходят к дополнительным пробам на постактивационное облегчение и постактивационное истощение. Именно эти пробы позволяют дифференциировать миастению и миастенический синдром, т.к. и в том и другом случае при низкочастотной стимуляции будет регистрироваться декремент. При миастеническом синдроме наблюдается феномен посттетанического (постактивационого) облегчения. Кроме того, при миастеническом синдроме М-ответ может быть снижен изначально.

 

По материалам руководств «Педиатрическая неврология: основы клинической диагностики» Джеральд М. Феничел и «Нерология в фокусе» под редакцией В.В, Захарова

ch4



Питание детей с неврологической патологией

Питание детей с неврологической патологией

Сотрудник «Государственного педиатрического медицинского университета» г. Санкт-Петербург, подготовила статью посвященную теме питания детей с неврологической патологией. Дети с неврологической патологией часто нуждаются в постороннем уходе и кормлении. Сопутствующая гастроинтестинальная патология усугубляет нутритивный дефицит. Оценка нутритивного статуса у детей с церебральным параличом проводится с учетом шкалы двигательной активности. Расчет питания — в зависимости от патологии. Выбор питания должен быть адаптирован к особенностям процессов пищеварения и метаболизма, что повышает эффективность лечебного процесса и реабилитации. Предложены варианты диетической коррекции питания при пищевых ограничениях.

Дети с неврологической патологией нередко нуждаются в постороннем уходе. Особые проблемы вызывает кормление этих пациентов. Затруднения для введения пищи могут возникнуть при некоторых неврологических, гастроинтестинальных, соматических нарушениях, врожденных пороках развития и травмах пищеварительного тракта и челюстно-лицевой области. В большинстве этих патологических состояний причиной невозможности самостоятельного приема пищи является дисфагия — затрудненное глотание, симптом заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта глотания. Традиционно для питания тяжелых пациентов использовали протертую полужидкую пищу, бульоны. Процесс кормления длителен, иногда занимает более часа за один прием пищи.

Изменение вкусовых предпочтений, капризность в питании, истощение нервной системы и наступление сна в процессе кормления, приводят к ежедневному дефициту энергии и основных нутриентов. При этом со временем прогрессирует дефицитность питания, развиваются сопутствующие гастроэнтерологические нарушения.

Нередко, с прогрессированием белково-энергетической недостаточности, идет регресс наработанных навыков, ребенок чаще и более тяжело болеет. Ситуация приобретает социальную значимость. Частая госпитализация этих пациентов, необходимость использования для лечения банальных инфекций препаратов резерва ведут к дополнительным материальным затратам. При дефиците веса имеются сложности в дозировке специфической терапии (антиконвульсантами), которую нередко дети с органическим поражением головного мозга получают на постоянной основе. Лежачее положение, отсутствие навыка самостоятельного жевания и глотания у данных пациентов обусловливает необходимость постоянного искусственного питания.

Среди пациентов, имеющих дефицит нутритивного статуса, недостаток веса, 40% приходится на детей с неврологической патологией. Причин этому несколько. При наличии двигательных нарушений у детей, нередко имеются нарушения и со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности моторики ЖКТ. В зависимости от места, характера и степени поражения центральной нервной системы дети имеют разные варианты гастроинтестинальных проявлений и выраженности дефицита питания.

Двигательные нарушения кодируются по международной шкале Gross Motor Function Classification System. Градация возможностей к движению построена по возрасту: до 2 лет, 2–4 года, 4–6 лет, 6–12 лет, 12–18 лет и по возможности передвижения для каждой возрастной группы. Вариантов двигательной активности несколько: передвижение в поддерживающих ходунках, с помощью ручных приспособлений, с физической помощью, или на моторизированных средствах передвижения, самостоятельно в инвалидном кресле, или возит другое лицо, либо сам может ходить, использует колесные средства передвижения. Уровней двигательной активности пять:

1 уровень — ходьба без ограничений;

2 уровень — ходьба с ограничениями;

3 уровень — ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения;

4 уровень — самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения;

5 уровень — перевозка в ручном инвалидном кресле.

Оценка физического развития и оценка нутритивного статуса у пациентов с нарушениями движения проводится по центильным таблицам не для здоровых детей, а в соответствии с уровнем двигательной активности, согласно шкале GMFCS.

Измерение роста у детей, длительно находящихся в спастическом состоянии, с деформациями скелета, также затруднительно, и рассчитывается по таблицам коэффициентов, в зависимости от длины голени. Для спинальных больных применим метод Далласа-Хода. Долженствующая масса тела вычисляется уменьшением стандартного значения на 5–10% при параплегии, и на 10–15% при тетраплегии. В соответствии с полученными результатами диагностируется недостаточность питания, степень выраженности и рассчитывается нутритивный риск.

Дополнительное искусственное питание показано пациентам с выраженным дефицитом веса; при невозможности обеспечения более 60–80% рациона более 10 дней у детей старшей возрастной группы, более 5 дней — дошкольников и, более 3 дней детей 1 года, если общее время кормления составляет более 4 часов в день, при неадекватных прибавках роста и массы тела более 1 месяца у детей младше 2 лет и более 3 месяцев у детей старше 2 лет, потере веса более 5% на фоне терапии, снижении скорости роста более 2 см/год от долженствующего, а также, когда кормление является стрессом для обеих сторон.

Особую группу составляют дети с детским церебральным параличом и двигательными нарушениями, сопутствующими симптомами, как и у детского церебрального паралича: с поражениями головного мозга травматического и нетравматического характера; ранним аутизмом; фенилкетонурией; поражениями спинного мозга; шизофренией. Самые тяжелые нарушения нутритивного статуса у пациентов со спастическими и атетозными двигательными нарушениями. Они, как правило, сопровождаются болевыми ощущениями разной степени выраженности, но на постоянной основе, о которых дети не всегда могут сказать. Парезы; деформации конечностей и костей скелета и связанные с ними боли; нарушение осанки и тонуса мышц; проблемы с проглатыванием пищи; хаотичные движения конечностями, судорожный синдром сопутствуют органической патологии ЦНС. Сопутствует неврологической патологии поражение желудочно-кишечного тракта. Дисфагия оральная, фарингеальная или эзофагеальная, более чем у 75% выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс, более 60% страдают запорами, гипоплазия эмали, зубной кариес, аномалии прикуса, бруксизм и постоянное слюнотечение — не полный список проблем этих детей.

Искусственное питание включает в себя энтеральное и парентеральное питание, при работающем желудочно-кишечном тракте выбирают более физиологичный первый способ. Энтеральное питание за последние десятилетия неуклонно внедряется в практику стационаров, хосписов, в домашний уход. Выбор введения питательного субстрата зависит от степени неврологического повреждения и сопутствующих гастроинтестинальных нарушений. При невозможности естественного способа кормления, или его неэффективности, частых аспирациях выбор за введение пищи через зонд или стому.

Для определения объема питания, которое может метаболизировать пациент с неврологической симптоматикой, необходимо установить индивидуальные потребности. Энерготраты у пациентов неврологического профиля отличаются от здоровых и зависят от уровня физической активности — или уровня двигательной активности (шкала GMFCS), особенностей заболевания и выбора терапии. Потребности неврологического пациента отличаются от здоровых детей и общепринятых рекомендаций! Боль, тревожность, гипертермия могут повышать потребности с 7 до 66% от исходной цифры по возрасту. Наличие пролежней требует увеличения энергоценности рациона на 20%. Реабилитационные мероприятия увеличивают потребности от 42 до 91%, поэтому, оставаясь на привычном рационе, ребенок в процессе реабилитации худеет. При этом применение седативных и блокирующих нейромышечную проводимость препаратов, обезболивание понижают потребности в энергии от 20 до 40%. Ряд антиконвульсантов увеличивают аппетит, и соответственно набор веса, а некоторые, наоборот, имеют анорексигенный эффект.

Итак, расчет потребностей для неврологического пациента лучше проводить по специальным формулам, как и оценку физического развития.

Потребности в нутриентах. Доля белка в рационе должна составлять 10–15% от всей энергоценности рациона, не менее. Возможно увеличение квоты белка до 15–20% при лечении глюкокортикостероидами, при нарушении трофики тканей — пролежнях, во время реабилитационных мероприятий.

Потребности в жидкости составляют около 1,5 мл/ккал, если нет патологических потерь (рвота, диарея…). При наличии сопутствующей бульбарной или псевдобульбарной патологии необходимо использовать загустители пищи для жидких продуктов питания.

Ряд неврологических патологий требуют в своем генезе исключения пищевых белков, как одного из патогенетических звеньев патологического процесса. В частности, самыми проблемными являются белки глютена (чаще пшеницы) и белки коровьего молока. Что касается непереносимости глютенсодержащих белков, то эти состояния не относятся к целиакии, однако, могут сопровождать и ее тоже. Безглютеновая диета часто обсуждается в качестве перспективного дополнения к стандартной диете при аутистических расстройствах личности (РАС). Положительное влияние безглютеновой и безмолочной диеты обеспечено за счет выявленных ранее расстройств ЖКТ, при этом достоверное улучшение коммуникативных навыков по шкалам наблюдения и диагностики аутизма. Подбор диетотерапии у таких детей индивидуален. Потенциально эффективна безглютеновая и безказеиновая диета при шизофрении, резистентной к препаратам эпилепсии. Диета рассматривается как дополнение к основной терапии. Положи-тельная роль диетотерапии при вышеописанных заболеваниях связана с функционированием структуры «Gut-Brain Axis» — оси взаимодействия кишечника и ЦНС. Глютен активирует экспрессию зонулина (белка группы гаптоглобинов, вырабатываемых в печени и тканях внутреннего эпителия), облегчает свое проникновение во внутреннюю среду организма. При этом продукт частичного расщепления глютена в ЖКТ является глютеморфин (глиадоморфин), обладающий опиоидной активностью, способный проникать через гематоэнцефалический барьер. В условиях повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника и активном употреблении глютенсодержащих продуктов, опиоидное действие может активно реализовываться. Аналогичным действием обладают и продукты метаболизма казеина белка коровьего молока — казоморфины. Глютен может уменьшать содержание триптофана в ЦНС. Триптофан является предшественником серотонина, при уменьшении концентрации последнего развиваются когнитивные и поведенческие расстройства. Также, невозможно исключить воздействие глютена на состав микрофлоры кишечника, что объясняет различие в профиле жирных кислот в кале больных аутиз- мом от такового у здоровых детей. Тем не менее, доказательная база находится в стадии накоплении материала, катанемнистических данных в настоящее время нет.

Исключение из рациона важных для детского организма нутриентов без адекватной замены невозможно. Молочный белок может быть заменен на растительное «молоко», широко распространенное в специализированных диетических магазинах: рисовое, миндальное, кокосовое, кедровое, соевое молоко. Для детей с нутритивным дефицитом используются специализированные смеси на основе глубокого гидролизата белков коровьего молока.

Глютенсодержащие крупы заменяются на рис, гречу, кукурузу, пшено, киноа, амарант. Для диетического разнообразия возможно использование макаронных безглютеновых изделий с растительными маслами и мясом. В виду исключения творога и сыра из рациона ребенка, замена по белковому и жировому компоненту идет за счет мясных блюд.

Таким образом, выбор диетотерапии пациенту неврологического профиля должен опираться на данные объективного исследования нутритивного статуса, способности принятия пищи и жидкости, способов доставки пищевого субстрата. Мониторинг нутритивного статуса осуществляется традиционно, как субъективно, так и объективно. Повышение физической активности, положительный эмоциональный фон, адекватное реагирование на медикаментозную терапию по основному или сопутствующему заболеванию, возможность вертикализации и продолжения реабилитационных мероприятий отнесем к положительным моментам нутритивной поддержки. К объективному мониторингу относится антропометрия, окружность плеча в сантиметрах, кожно-жировые складки, и данные лабораторных исследований: нормализация уровней альбумина, трансферрина, мочевины, креатинина, электролитов и глюкозы в динамике. В то же время при наличии диетических ограничений рост и развитие ребенка не должны замедляться.

Источник:  Завьялова А. Н.

 Национальная ассоциация детских реабилитологов

 

 

ch4



Проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника у детей (информационный лист).

Шейный отдел – это самая уязвимая и незащищенная часть позвоночника человека. Мышцы, поддерживающие шею достаточно слабые, а обычный для современного человека сидячий образ жизни еще больше способствует нарушению осанки и ослабляет мышечный корсет. В то же время, шейный отдел позвоночника является самой подвижным отделом позвоночника.

Поэтому шейный отдел наиболее подвержен различным повреждениям и снижению двигательной функции. В результате происходит нарушение кровоснабжения и защемление нервных окончаний. Это приводит к негативным последствиям в работе головного мозга, органов зрения и слуха. Рентгенография шейного отдела позвоночника помогает диагностировать костную патологию и изменения в функциональном состоянии шейного отдела позвоночника. 

При рентгеновском обследовании врач может увидеть:
          • расстояние между позвонками шейного отдела;
          • состояние позвонков и отростков, их плотность;
          • участки уплотнения костной ткани, остеопороз.
Рентгенографическое обследование ребенку возможно с первых дней жизни, но по строгим показаниям. Проведение рентгенологического исследования у маленьких детей может вызвать некоторые сложности. Поэтому вместе с ребенком в кабинете рентгенографии должен присутствовать один или двое взрослых, для комфорта малыша.
В рентгенкабинете ГУЗ ТО ЦДП эта методика применяется для обследования детей разных возрастов, в т.ч. и первого года жизни. Для пациентов раннего возраста мы используем различные фиксирующие устройства ( конверт-люлька, силиконовый турникет), в работе с детьми старшего возраста достаточно помощи родителей.
Рентгенография шейного отдела позвоночника проводится в нескольких проекциях — прямой и боковой, также выполняются функциональные пробы и рентгенография зубовидного отростка второго шейного позвонка. Прямая проекция осуществляется следующим образом: ребенок сидит спиной к столу, руки расслаблены, располагаются вдоль туловища, голова запрокинута назад. Чтобы выполнить данное исследование малышам первого года жизни , мы используем конверт-люльку, и манипуляция производится в положении лежа на столе. Для выполнения боковой проекции ребенок сидит таким образом, чтобы срединная плоскость головы и туловища были параллельны плоскости деки стола. Руки вдоль туловища, плечевой пояс максимально расслаблен. Шейный отдел позвоночника вдоль средней линии стола. Рентгенография зубовидного отростка проводится в положении сидя, спиной к столу, срединная плоскость головы и туловища перпендикулярны плоскости стола и соответствуют его средней линии. Рот максимально открыт, угол открытого рта соответствует первому шейному позвонку. 

При проведении функциональных проб пациент сидит, как для проведения бокового снимка. Поочередно производится максимальное сгибание шейного отдела вперед и разгибание назад. Рентгенография зубовидного отростка и проведение функциональных проб относится к специальным методам исследования. Эти методики дают дополнительную информацию о состоянии шейного отдела.
При выполнении этих обследований в обязательном порядке используются специальные защитные средства, фартуки и воротники, как для ребенка, так и для сопровождающих его взрослых.

ch4



Одевание ребенка с ДЦП.

Здесь мы обсудим некоторые проблемы, которые могут возникать при  одевании или раздевании ребенка, поговорим о том, что нужно делать, чтобы он начал помогать при одевании и постепенно учился одеваться сам. Обсудим, какая одежда лучше подходит для ребенка с церебральным параличом.

Перед тем как переходить к практическим советам, хотим напомнить Вам, уважаемые родители, насколько детям трудно научиться одеваться и раздеваться самостоятельно. Для этого требуется не только умение сохранять равновесие в положении сидя, но и хорошая координация глаз—рука, умение дотягиваться до предмета, брать его в руку и выпускать, способность двигать рукой, держа другую неподвижно. Кроме того, нужна хорошая мелкая (тонкая) моторика, чтобы справляться с пуговицами, молниями и шнурками. Ребенок должен также понимать, где у одежды «перед», верх и низ, лицевая и изнаночная стороны, не путать маленькие и большие отверстия на разной одежде. Другая трудность состоит в том, что ему нужно планировать свои движения, готовясь выполнить какую-то задачу. Поэтому неудивительно, что большинство детей не могут одеваться без посторонней помощи по крайней мере до 5 лет.

Обычно ребенок начинает участвовать в одевании примерно с 12 месяцев. Он поднимает ногу, когда на нее надевают ботинок, протягивает руку, чтобы ее засунули в рукав и т. п. Около 18 месяцев, когда малыш уже способен хорошо сохранять равновесие в положении сидя и подолгу сидит, не подстраховывая себя руками, он постепенно учится снимать носки, ботинки и шапку. До этого возраста он только случайно мог стащить или сорвать с себя какую-то одежду.

С 18 месяцев до 2 лет ребенок уже активнее участвует в процессе одевания и раздевания, и к 3 годам уже умеет сам снимать всю одежду. Самостоятельно надевать большую часть вещей он сможет не раньше, чем в 4 года. Между 4 и 5 годами ребенок может самостоятельно одеться и раздеться, но еще не справляется со шнурками, молниями и пуговицами. Если до этого ему было все равно, как вставлять шнурки в ботинки, теперь он начинает разбираться в том, в какую дырочку и в каком направлении нужно продеть шнурок. А вот ботинки дети этого возраста обычно надевают, еще не понимая, какой на правую ногу, а какой – на левую.

Как одевать и раздевать ребенка с церебральным параличом

Общие принципы

Одевая ребенка, выбирайте для него такую позу, при которой спастичность была бы выражена минимально и не возникали бы неконтролируемые движения.

Обратите внимание на то, чтобы малыш лежал или сидел в симметричной позе перед тем, как вы начнете его одевать, и во время одевания.

Когда вы одеваете ребенка, с которым трудно справиться, важно заранее положить одежду так, чтобы ее легко было достать.

Пока малышу требуется ваша помощь при одевании и раздевании, старайтесь сажать или класть его достаточно высоко, так чтобы вам было удобно его одевать.

Одевая или раздевая малыша, необходимо всегда давать ему возможность самому делать все то, с чем он способен справиться. Как бы ни были ограниченны его движения, он должен использовать и тренировать их.

Как помогать ребенку при одевании

Как одевать маленького ребенка, у которого есть тенденция к выгибанию тела

Если вы одеваете ребенка, когда он лежит на спине, кладите его на наклонную поверхность, чтобы его голова была немного выше, чем ноги. Тогда вам будет легче наклонить голову малыша вперед и вывести вперед его плечи и руки, а также согнуть ноги в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.

Если вы одеваете ребенка, посадив его к себе на колени, обратите внимание на то, чтобы его поза была правильной и устойчивой: тазобедренные суставы согнуты, ноги разведены (отведены в тазобедренных суставах) не слишком сильно, так как иначе может усилиться внутренняя ротация бедер. Если держать малыша таким образом, вы сможете поворачивать его туловище, легче будет вывести ему плечи вперед и держать тазобедренные суставы в согнутом положении. Можно еще попробовать одевать ребенка, положив его на бок.

Как одевать ребенка, у которого в положении сидя ноги согнуты недостаточно, спина круглая, подбородок выдвинут вперед, руки согнуты и прижаты к бокам

Сначала убедитесь, что ребенок сидит устойчиво, затем наклоните его вперед, увеличивая сгибание в тазобедренных суставах, при этом выведите его прямые руки вперед так, чтобы ладони были обращены кверху, и поверните руки наружу в плечевых суставах наружу. Тогда малыш сможет сам выпрямить спину и приподнять голову, не выдвигая подбородок вперед. В таком положении вам будет легче держать спину ребенка прямой, а голову – поднятой.

Как одевать ребенка с непроизвольными движениями и меняющимся мышечным тонусом (гиперкинетические формы церебрального паралича)

Ребенок, у которого в более старшем возрасте сформируется меняющийся мышечный тонус и будут возникать неконтролируемые движения, в первые месяцы жизни часто имеет низкий тонус. Когда такого малыша кладут на спину, его руки и ноги бывают в разной степени согнуты, отведены и ротированы наружу. Иногда у таких детей есть тенденция поворачивать голову преимущественно в одну сторону, что приводит к асимметрии позвоночника и таза.

Если вы одеваете ребенка в положении лежа на спине потому, что у него нет активного мышечного тонуса – сопротивления действию силы тяжести, его руки и ноги каждый раз будут падать, и тем самым вы будете способствовать усугублению неправильных образцов движения. Попробуйте хотя бы иногда одевать ребенка, когда он лежит на боку или сидит у вас на коленях.

У некоторых из этих детей, когда они вырастают, появляется тенденция откидывать голову и плечи назад и драться ногами все время, пока их одевают. В таком случае, если ребенок еще не очень большой, можно попробовать одевать его, положив животом к себе на колени.

Ребенок более старшего возраста, который плохо контролирует положение тела в пространстве, не может сохранять равновесие в положении сидя и одновременно делать что-то руками. Такому малышу можно помочь, если вы придадите ему большую устойчивость, поддерживая его за тазобедренные суставы, бедра, колени или стопы.

Хороший способ учить ребенка самостоятельно сохранять равновесие – посадить его на стул лицом к спинке. Он сможет одной рукой держаться за спинку и одновременно поднимать другую руку и продевать в рукав. Коробка, подставленная под ноги малыша, сделает его положение еще более устойчивым.

Как одевать и раздевать младенца с умеренной спастичностью

Некоторые родители детей, у которых мышечный тонус повышен умеренно, замечают, что приблизительно в 9—10 месяцев одевать ребенка становится труднее – усиливается сопротивление некоторым движениям. Например, трудно раздвинуть ножки ребенка, чтобы надеть на него подгузник, трудно вывести его плечи вперед и выпрямить ручки, чтобы продеть их в рукава. Будет легче и правильнее, если мама, поворачивает малыша лицом к себе, разговаривает с ним во время одевания, побуждает его участвовать в процессе одевания и в то же время выводит его плечо и прямую руку вперед.

Ребенок в таком возрасте еще не может помогать нам, когда мы его одеваем. Иногда проблемы возникают из-за того, что мы держим его все время в одном положении. При изменении положения ребенка, можно свести к минимуму неправильные образцы движений и в то же время облегчить возникновение автоматических реакций.

Если Вы крепко держите таз ребенка, это положение дает ему возможность наклоняться вперед, сгибая тазобедренные суставы. При этом его спина остается прямой в то время, когда он сгибает ногу, чтобы снять носок.  

Когда вы держите ногу ребенка так, что его вес переносится на правую ягодицу, он может поднять другую ногу и надеть носок.

Бывает, что ребенок, пытаясь что-то сказать или поднимая руки вверх во время одевания, отрывает ноги от пола. В таком случае крепко держите ребенка за колени или за щиколотки. Так ребенку легче будет сохранять равновесие во время одевания.

Как просунуть руку ребенка в рукав или вытащить из рукава и как снимать носки и ботинки – вот две проблемы, с которыми часто сталкиваются родители детей постарше. Первая проблема связана с тем, что у ребенка повышен тонус в мышцах-сгибателях рук, а вторая – с повышенным тонусом в разгибателях ног. Вот практические советы, которые могут помочь вам преодолеть эти трудности.

Как просунуть руку в рукав

Вначале убедитесь, что ребенок сидит симметрично, что его вес равномерно распределен, ноги согнуты в тазобедренных суставах и ровно стоят на полу. Когда плечи и корпус выгнуты назад, а ноги в тазобедренных суставах разогнуты, очень трудно вывести руку малыша вперед.

Не стоит брать ребенка за руку и тянуть – это только увеличит тонус в сгибателях. Нужно сначала выпрямить руку, поворачивая ее наружу в плечевом суставе и следя за тем, чтобы локоть был разогнут, и только после этого просовывать ее в рукав. То же самое следует делать, когда вы снимаете одежду.

Носки и ботинки

Убедитесь, что ребенок сидит в правильной позе, как описано выше. Не пытайтесь надеть ботинок, когда нога выпрямлена, а стопа находится в положении подошвенного сгибания – это приведет к повышению тонуса в разгибателях, то есть вам будет труднее согнуть ногу в голеностопном суставе, а пальцы будут поджиматься.

Вначале согните ногу, следя за тем, чтобы бедро было развернуто наружу. Тогда вам будет легче разогнуть стопу. Завязывая шнурки, всегда следите за тем, чтобы нога стояла на подставке ровно.

Как одевать ребенка с тяжелыми нарушениями

Одевать и раздевать ребенка с церебральным параличом всегда трудно, еще труднее это делать, когда он вырастает и становится тяжелым, тем более если вместе с ростом усугубляются непроизвольные движения и изменение мышечного тонуса. Дети с тяжелыми двигательными нарушениями не могут сохранять равновесие в положении сидя, поэтому их приходится одевать и раздевать в положении лежа. Для этого можно положить ребенка на кровать или на любую твердую поверхность подходящей высоты.

Неправильные образцы движений и нарушения постурального мышечного тонуса выражены сильнее всего, когда ребенок лежит на спине, поэтому стоит попробовать хотя бы частично одевать и раздевать его в положении лежа на боку. Если вы будете поворачивать его с бока на бок как до, так и во время одевания, то он не будет слишком долго лежать в одном и том же положении. В этом случае тело ребенка не успеет стать напряженным, и он не будет, разгибаясь, откидываться назад. Так вам будет легче надевать на него одежду через голову, продевать руки в рукава, сгибать ноги в тазобедренных и коленных суставах, когда вы надеваете штаны и брюки и застегиваете застежки у него на спине.

Как одевать ребенка, когда он сидит на полу, на столе или на стуле

Часто при одевании мама сидит за спиной ребенка. Мы хотим подчеркнуть, что это нужно делать только в том случае, если малышу необходима поддержка, когда его одевают или когда он только начинает одеваться и раздеваться сам, и на этом этапе ваше присутствие рядом придает ему уверенность. Всегда следите за тем, чтобы между вами было свободное пространство, чтобы он не облокачивался на вас, а стремился наклониться вперед, сгибая ноги в тазобедренных суставах.

Когда малыш сидит, согнув ноги в тазобедренных суставах и наклонив корпус вперед, его положение более устойчиво, и он может поднять руки и вывести их вперед или поднять и согнуть ногу, не опасаясь потерять равновесие. Как только Ваш малыш научится сидеть самостоятельно, старайтесь садиться рядом или впереди него.

Общие проблемы и пути их решения

Взаимодействие с ребенком в раннем возрасте

Наблюдая, как мама одевает и раздевает своего малыша, мы видим, что она все время непроизвольно разговаривает с ним, и даже когда ребенок еще не может говорить, он лепечет в ответ. Позже он начинает просить о помощи, когда она ему необходима. Многие дети с церебральным параличом не способны на такой «диалог», и со временем мама, к сожалению, может перестать разговаривать с ним и будет одевать его молча. Понятно, что есть много случаев, когда маме нужно поскорее одеть или раздеть ребенка, и ей некогда с ним разговаривать. Но все-таки старайтесь это делать, по возможности, всегда. Уверяю вас, на разговор с малышом стоит потратить время и усилия. Если мы всегда одеваем ребенка молча, как куклу, то позднее нам придется винить самих себя в том, что он стал отрешенным и пассивным и проявляет мало интереса к тому, что мы с ним делаем.

Как поддерживать ребенка в его попытках одеваться и раздеваться самостоятельно

Никогда не упускайте возможности поощрить стремление ребенка быть самостоятельным. Как только вы заметите, что он хочет научиться делать что-то сам, постарайтесь всеми способами поддержать в нем это желание. На первых порах малыш тратит огромные усилия для каждого маленького достижения, и часто бывает, что взрослые, глядя на его усилия, теряют терпение гораздо раньше него. Постарайтесь сделать своим золотым правилом никогда не вмешиваться, если ребенок пытается что-то сделать сам, за исключением тех случаев, когда действительно что-то случилось, и ему требуется помощь. Чтобы научится различать эти ситуации, вы должны внимательно наблюдать за тем, что малыш может сделать сам, а в чем ему требуется какая-то минимальная помощь.

Необходимые навыки

Прежде чем обсудить, каким образом вы можете учить вашего ребенка одеваться самостоятельно и поддержать его желание это делать, давайте разберем подробнее, какими навыками он должен овладеть, чтобы одевание стало для него осмысленной и целенаправленной деятельностью. Ребенок должен уметь:

– сидеть без поддержки, поставив ноги на пол ровно; иметь полный объем движений в тазобедренных суставах;

– смотреть на то, что он делает, уметь следить взглядом за движениями своих рук;

– сохранять равновесие при движениях руками, то есть уметь поднимать руки вверх, чтобы при этом стопы не отрывались от пола, а туловище не заваливалось назад;

– иметь достаточную стабильность плечевого пояса (то есть плечевой пояс должен быть в достаточной степени зафиксирован), чтобы были возможны тонкие движения руками, такие как сведение рук по средней линии тела и движения с пересечением средней линии;

– захватывать предметы рукой и выпускать их, выполнять пальцами точные движения независимо от того, в каком положении находится вся рука, например одной рукой держаться за что-то, а другой в это время придвигать к себе или отодвигать какой-то предмет;

– понимать, как соотносятся большие и маленькие отверстия на одежде с его собственными частями тела, то есть различать маленькие и большие отверстия;

– различать понятия «верх» и «низ», «над» и «под», «спереди» и «сзади», «внутри» и «снаружи», «слева» и «справа»;

– говорить или делать попытку что-то сказать без того, чтобы возникали непроизвольные движения в других частях тела.

Из этого списка вы легко увидите, что для того, чтобы одеваться, нужны не только двигательные навыки, но и определенный уровень развития в других областях, например, развитие навыков распознавания. Если, например, ребенок не может самостоятельно надеть носки, мы должны подумать, что именно ему мешает это делать (см. табл.).

Возможны и другие причины, кроме указанных в таблице; может быть, мы имеем дело с влиянием нескольких факторов. Понятно, что при таком разнообразии навыков, которые необходимы для того, чтобы самому одеваться и раздеваться, не имеет смысла сосредоточиваться только на способности ребенка манипулировать предметами. Сначала необходимо оценить общий уровень его развития, то есть развитие мелкой и крупной моторики, зрения, сенсорного, перцептивного развития и интеллект.

Когда ребенок только учится самостоятельно одеваться, нужно разбивать каждое задание на маленькие шаги. Вначале малыш будет сам выполнять только последнюю часть задания, заканчивая начатые вами действия. Нужно внимательно следить за тем, какую именно часть он может сделать сам, а в чем ему потребуется небольшая помощь.

 

Возможные причины того, что ребенок не может самостоятельно надеть носок.

Проблема Нарушение функции
Ребенок плохо удерживает равновесие, и ему приходиться опираться одной рукой, чтобы не упасть Крупная моторика
Ребенок не может так наклоняться вперед, чтобы доставать до стопы Крупная моторика
Когда ребенок сгибает одну ногу, вторая разгибается так, что он падает Крупная моторика
Ребенок не может захватывать предметы, когда его рука вытянута; не может не разжимать кисть, пока натягивает носок Крупная моторика
Ребенок недостаточно хорошо манипулирует предметами. У него недостаточно сформирована координация глаз-рука Тонкая моторика, умение фиксировать взгляд и следить взглядом за предметами
Ребенку трудно выбрать движения, соответствующие задаче Планирование движений
Ребенок не может выполнять с пересечением средней линии тела Формирование представлений о своем теле
Ребенок недостаточно хорошо понимает, что именно его попросили сделать Интеллект

 

Некоторые общие двигательные проблемы

Вот еще некоторые общие проблемы с движениями:

– трудно удержать в руках и поднимать одежду (особенно те вещи, которые надеваются через голову), не падая назад, а также расправлять одежду (для этого нужны обе руки);

– ребенку трудно начать надевать носок, а также дотянуться до стопы, чтобы натянуть носок на пятку;

– трудно начать снимать штаны; продевать вторую руку в рукав пальто, застегивать и расстегивать застежки, особенно на спине.

Когда ребенок со спастической гемиплегией, например, делает что-то своей «здоровой» рукой, у него часто сжимается кисть спастичной руки, из-за этого ему трудно действовать двумя руками вместе. Поэтому ему, может быть, легче снимать носок, опираясь на спастичную руку, и тем самым подавляя эту реакцию. Позже ребенок может использовать «больную» руку, чтобы держаться за что-нибудь.

Приспособления, распределение во времени и последовательность занятий

Во многих случаях приходится специально приспосабливать для ребенка одежду или стульчик или использовать какие-то ортопедические или иные приспособления, для того чтобы ему было легче что-то делать самостоятельно. Кроме этого, например, малышу могут понадобиться очки, чтобы видеть, что именно он делает.

Способность ребенка действовать, то есть выполнять что-то самому, определяется уровнем его развития, а не хронологическим возрастом. Помня это, вы не будете просить малыша о чем-нибудь или ожидать, что он сделает то, что выше его возможностей. Для всех нас нет ничего более тяжелого и огорчительного, чем биться над трудным заданием и в результате ничего не получить.

Хороший способ понять саму идею одевания – это, играя вместе с ребенком, одевать и раздевать какую-то игрушку, скажем, мишку. Но когда вы учите малыша одеваться и раздеваться, делайте это только тогда, когда ему действительно нужно одеться или раздеться, а не в качестве специального упражнения. Конечно, вам придется приложить определенные усилия, так спланировав день, чтобы на одевание и раздевание отводилось много времени. Ребенку нужно время и многократное повторение для того, чтобы освоить любой новый навык.

К счастью, дети обычно сначала начинают сами раздеваться, а уже потом – одеваться: раздеваться обычно приходится вечером, когда нет особой спешки. Если вам трудно выделить время на одевание и раздевание, попробуйте начать с выходных дней.

Тренируя навыки крупной и мелкой моторики, в том числе умение держать голову и контролировать положение туловища, умение сохранять равновесие в положении сидя, подвижность в тазобедренных суставах, способность захватывать предметы и произвольно выпускать их из рук, развитие языка и речи, мы преследуем только одну цель – чтобы ребенок мог справляться со своими повседневными задачами и, в конце концов, стал самостоятельным. Одевание – это не только одна из повседневных задач, но и хорошая тренировка, поскольку включает в себя многие важные навыки.

Помогая ребенку одеваться, не забывайте о важности зрения, инструкций, которые вы ему даете, и напоминаний о вашем намерении что-то сделать. Например, вы поможете малышу соотнести слова с движениями, если будете говорить: «Вставь ногу в ботинок» или «Продень руку в рукав», в то время, когда вы вместе с ним проделываете эти действия. Когда ребенок уже начинает говорить, просите его называть все действия. Позже можно будет включать в разговор названия цветов, сравнивая цвет одежды с цветами других предметов в комнате. Когда малыш сможет понимать более сложные вещи, вы сможете показывать ему во время одевания, что такое «верх» и «низ», лицевая и изнаночная стороны, «внутри» и «снаружи». Таким образом, он будет не только учиться одеваться, но и накопит много полезных знаний.

Пример того, как использование «здоровой» руки влияет на спастичную руку: ставя спастичную ногу на подставку и выводя руку вперед, ребенок подавляет свои «ассоциативные реакции. Он должен сидеть на ящике или табуретке такой высоты, чтобы его ноги ровно стояли на полу.

Можно использовать специальные упражнения, которые помогают детям освоить основные компоненты движений, необходимых для того, чтобы брать предмет рукой и придвигать его к себе или отодвигать. Позже дети используют эти движения при одевании и раздевании:

– папа надевает колечки на ножки ребенка и побуждает его взять колечко рукой и снять его. Сначала лежа, а потом сидя ребенок учится брать кольцо обеими руками, надевать его на ногу и затем снимать. Это движение он будет использовать, надевая и снимая носки;

– сидя на табуретке, ребенок поднимает и опускает над головой резиновый круг для плавания, опуская его все ниже, в конце концов до уровня талии. Это упражнение готовит малыша к тому, чтобы снимать и надевать одежду через голову;

 – ребенок поднимает обруч с пола до уровня талии, потом опускает его обратно. Это подготовка к тому, чтобы надевать брюки, штаны и т. п.

Когда ребенок сжимает рукой ваш палец (позднее вместо пальца он может взять полотенце), водите его рукой в разных направлениях, в то время как он должен стараться не разжимать руку. Потом можно поменяться ролями: вы держите полотенце, а ребенок водит вашей рукой. Малыш при этом должен обязательно находиться в устойчивом положении, чтобы ему не нужно было опираться на руку. Замечание: Ваш палец или полотенце располагается поперек ладони ребенка и проходит между большим и указательным пальцами.

Приемы самостоятельного одевания и раздевания

Тем детям с умеренной спастичностью, которые плохо удерживают равновесие в положении сидя, может быть, удобнее учиться снимать одежду лежа, если только они могут захватывать предметы выпрямленной рукой (

Два способа использовать стену для одевания:

– упираясь ногами в стену, ребенок может поднять таз, чтобы натянуть брюки. Это положение хорошо для детей, которые плохо удерживают равновесие;

– если ребенок опирается спиной о стену, ему легче держать ноги согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, когда он наклоняется вперед, чтобы завязать шнурки;

Если ребенок сидит недостаточно устойчиво и начинает падать назад, как только отпускает обе руки, ему, может быть, удобнее сидеть в углу. Следите за тем, чтобы одежда лежала недалеко от него. Если нужно, можно поставить рядом стул или табуретку, чтобы он держался.

Когда ребенок сидит, повернувшись вбок, на коробке или на табуретке, ему, может быть, легче согнуть одну ногу, не выпрямляя другую, чтобы дотянуться до стопы. Сохранять равновесие в таком положении тоже легче.

Как выбрать удобное положение для одевания

Положение, в котором вашему ребенку будет удобно учиться одеваться, определяется тем, насколько устойчиво он сидит и насколько хорошо он может сохранять равновесие в положении сидя.

Не продолжайте одевать и раздевать малыша просто потому, что вы к этому привыкли, или потому, что так быстрее. Если вы хотите, чтобы он когда-нибудь стал одеваться сам, его нужно сначала учить, потом поощрять его попытки делать это самостоятельно, постепенно уменьшая помощь.

Поставьте перед ним стул или стол, за который можно держаться, и положите одежду недалеко. Навыки одевания и раздевания включают также умение обращаться с верхней одеждой.

Когда ребенок пойдет в детский сад, он должен уметь вешать свое пальто на вешалку:

 – некоторые дети на коленях чувствуют себя устойчивее, чем стоя. В такой позе им легче снять пальто, не теряя равновесия;

– держась за ручку, легче снимать пальто или накидку. Для этого подойдет такая же ручка, как в ванной.

Если вам кажется, что ребенок мог бы больше делать сам, попробуйте не помогать ему один день, просто занимайтесь своими делами. Я думаю, что, когда вы вернетесь посмотреть, что он делает, вы будете удивлены. Дети иногда оказываются способны сделать очень много. Мы знаем случаи, когда мама отходила к телефону или открыть дверь, а вернувшись, обнаруживала своего часто скучающего и беспомощного ребенка полностью одевшимся, хотя никто не мог предположить, что он на это способен.

Одежда

Выбором одежды для ребенка вначале занимаются родители, а потом и он сам. Гардероб – дело очень индивидуальное, поэтому мы обсудим только общие принципы.

Материал

Всегда, по возможности, выбирайте одежду из натуральных материалов, таких как хлопок и шерсть, или из смеси натуральных и искусственных волокон: хлопок 80 % + полиэстер 20 % или хлопок 80 % + эластан 20 % (это мягкий эластичный ворсистый материал). Избегайте материалов со скользкой поверхностью, кроме подкладочных.

Когда нужна непромокаемая одежда, выбирайте легкие, непродуваемые вещи, с подкладкой из материалов, пропускающих воздух, – например, продукцию фирмы Goretex.

Покупая зимнюю верхнюю одежду, выбирайте куртки из теплоизолирующих материалов или с подкладкой из полиэстера. Они теплые, легкие и хорошо отстирываются в стиральной машине.

У некоторых маленьких детей с церебральным параличом чувствительная кожа, и они часто потеют. У таких детей может быть повышенная чувствительность к некоторым материалам или аллергия на определенные ткани.

Предупреждение

Всегда следите за тем, чтобы материалы, из которых сделана одежда, отвечали требованиям безопасности и были негорючими или огнестойкими.

Рукава

Рукава всегда должны быть как можно более свободными. Наиболее широкая пройма у рукавов «реглан» или «летучая мышь». Когда ребенок надевает одежду с такими рукавами, ему не нужно быть очень аккуратным и точным в движениях, поэтому правильный покрой рукавов так важен. Важно также, чтобы рукав был широким внизу. Это позволит вам, при необходимости, просунуть в рукав свою руку и помочь малышу.

Если у рукавов узкие манжеты, можно распороть шов и пришить по краям полоски ленты-«липучки».

Застежки

Детям труднее всего бывает справиться с застежками. Ребенок может легко расстегивать и застегивать одежду, когда она лежит перед ним, но совсем другое дело – застегнуть одежду на себе. Это связано еще и с тем, что некоторым детям трудно следить взглядом за движениями своих рук. Попробуйте подобрать тот вид застежек, с которым ваш ребенок справляется лучше. Может быть, подойдут пуговицы на ножках или большие кнопки, в каких-то случаях можно даже зашить петли и пришить вместо пуговиц ленту-«липучку». «Липучка» хороша тем, что она гибкая. Подходящая ширина ленты – 20 мм. Чтобы поверхность «липучки» все время была в рабочем состоянии, надо время от времени чистить ее проволочной щеткой.

Некоторые родители пришивают пуговицы на резинку, другие пришивают вниз маленькую пуговицу, чтобы приподнять большую пуговицу над поверхностью ткани. Можно взять пуговицы большого размера, пришить накидывающуюся петлю, заменить пуговицы на молнию или «липучку». Ваша цель – дать ребенку возможность быть самостоятельным, так что стоит потратить дополнительные усилия, чтобы выбрать застежку, с которой он сможет справиться.

Удобная одежда для ребенка с церебральным параличом

Комбинезоны «боди»

Комбинезон «боди» – теплая и удобная одежда для младенца. Их шьют из чистого хлопка или из смесовой ткани (80 % хлопка и 20 % полиэстера). Они бывают без рукавов или с короткими рукавами, с высокой горловиной и с кнопками на воротнике и на штанишках между ног. Мы рекомендуем такие комбинезончики потому, что они совершенно не сковывают движений и очень хорошо подходят для любых подвижных занятий.

Детские рубашки

Лучшая модель рубашки – с широким воротом, в который легко просунуть голову. Для маленьких детей подходят рубашки-распашонки, запахивающиеся на груди, для детей постарше – майки. Если вашему малышу узкие лямки не годятся, можно распороть плечевой шов у рубашки с плечами и вшить в него застежку-«липучку». Если малыш часто мерзнет, ему можно надеть рубашку из термолактила (теплый материал; его используют, в частности, для изготовления поясов от радикулита). Такие рубашки получили одобрение многих родителей.

Пижамы

Младенцам и маленьким детям рекомендуется спать в пижамах-комбинезонах на кнопках, штанишки которых сделаны как ползунки. Носочки этих штанишек скроены с запасом для растущей стопы, однако необходимо регулярно проверять, не стали ли они малы. Если штанишки очень сильно натянуты, заставляя стопу принимать положение подошвенного сгибания, – пижама мала. В таком случае подвижность голеностопного сустава ограниченна или он неподвижен вовсе, а пальцы ног поджаты. Детям постарше желательно спать в пижаме из двух частей с трикотажными резинками на воротнике и манжетах кофточки и штанишек. Если это необходимо, то ребенку с тяжелыми нарушениями можно пришить специальную вставку к спинке кофточки, или состегнуть кофточку и штанишки пуговицами, или, может быть, одевать малышу ночную рубашку.

Носки

Правильно подобрать размер носков не менее важно, чем обуви. Ребенок должен ходить только в новых носках, их нельзя «передавать по наследству». Покупайте носки из материала с высоким содержанием хлопка, потому что у детей с церебральным параличом часто потеют ноги, потливость еще больше усилится, если носки не будут пропускать воздух, не давая коже дышать. Снимать носки детям достаточно легко, а вот надевать – сложнее. Пока малыш не научится достаточно хорошо одеваться сам, давайте ему носки без пятки, которые можно надевать любой стороной.

Рубашки и свитеры

Детские футболки с короткими и длинными рукавами, куртки, толстовки с капюшонами и без них имеют свободный покрой. Выпускают модели с разнообразными воротниками – круглыми и «лодочкой», отделанными трикотажной резинкой и отложные, так что специальной доработки они не требуют.

Когда ребенок подрастает и начинает носить рубашки с длинными рукавами, могут возникнуть трудности. Например, сделать так, чтобы рубашка всегда оставалась заправленной в брюки, бывает сложно. Для этого к подолу рубашки можно пришить пуговицы, чтобы пристегивать его к брюкам, или продеть в него завязку. Если ребенку не удается застегивать пуговицы на манжетах рубашки, пришейте на оба края манжета по пуговице и соедините петелькой из резинки. Чтобы ребенок учился застегивать и расстегивать рубашку, обшейте края полочек застежкой- «липучкой», а сверху сделайте петли для пуговиц, либо замените пуговицы большими кнопками.

Брюки и спортивные костюмы

Трикотажные брюки для мальчиков и девочек и спортивные брюки из хлопчатобумажного трикотажа на резинке скроены широко и практичны. Прекрасная покупка – брюки и шорты из хлопчатобумажной саржи.

На рынке детской одежды одна из самых лучших вещей – спортивный костюм, вязанный из полиэфирного или хлопчатобумажного материала. Простой воротник, отсутствие застежек, пояс брюк на резинке – его преимущества. Он теплый и удобный, и я настоятельно рекомендую носить его детям любого возраста.

Блестящий нейлоновый, плотный, не пропускающий воздуха спортивный костюм покупать не следует.

Платье

Самые практичные модели платьев – прямое цельнокроеное и сарафан. Их легко надевать, на них нет застежек. Пуговицы на плече некоторых моделей можно заменить застежкой-«липучкой». Также удобно надевать сарафан с застежками на плече и на боку по всей длине.

Сарафаны шьют из разных тканей, под них можно надевать футболку, блузку или водолазку. Девочке старшего возраста, которая сама не одевается, подходит платье, которое можно полностью расстегнуть на спинке, – проще сначала продеть руки ребенка в рукава, а потом застегнуть платье.

Фартуки

Поливинилхлорид и подобные материалы подходят для фартука лучше всего. Фартук, который вы надеваете ребенку во время еды, должен иметь по нижнему краю глубокие карманы, в которые будут попадать крошки. Желательно, чтобы фартук застегивался на спине.

Нагрудники

Маленьким детям лучше всего подходит махровый нагрудник на поливинилхлоридной подкладке. Обычный нагрудник завязывают на шее сзади, а нагрудник-пончо одевают через голову и завязывают на плече. Родителям маленьких грязнуль, которые только учатся есть самостоятельно, советую купить фартук с длинными рукавами или махровый нагрудник на поливинилхлоридной подкладке. Пластмассовый нагрудник прослужит долго, он подходит детям постарше. Сзади у него есть регулируемая застежка, а спереди он загнут, так что крошки не падают на пол. Его легко мыть и вытирать, что служит несомненным преимуществом.

Внимание. Детям, у которых постоянно текут слюни, мамы часто подкладывают под одежду или повязывают сверху махровую салфетку. Попробуйте с той же целью использовать современные нагрудники из впитывающего материала.

Плащи и куртки

Накидки без рукавов с капюшоном или без него и пончо (на теплую, но сырую погоду) бывают всевозможных цветов, их легко надевать маленькому ребенку. Чтобы накидка не соскальзывала, ее можно закрепить на руке петельками из резинки. Пончо очень просто скроить самим из любого подходящего материала. Стеганые куртки часто трудно одевать и снимать, но, к счастью, сегодня имеется так много моделей, что подобрать подходящую можно, советуем познакомиться с ними, прежде чем сделать окончательный выбор. Прекрасный способ утеплить одежду – связать или сшить из теплой ткани жилет или безрукавку, они теплые, но не громоздкие, их легко одевать и снимать.

Рукавицы

Надевать рукавицы легче, чем перчатки. Чтобы ребенок их не потерял, пришейте их к резинке или к ленте.

Шапки

Обычные шапки с головы съезжают, поэтому самые практичные модели – это капор (шапка в виде капюшона), который завязывается или застегивается под подбородком, и шапка, соединенная с шарфом (шарф закрывает уши, и тоже завязывается под подбородком или обматывается вокруг шеи). Очень удобны капюшоны курток и пальто, которые можно отстегнуть.

Обувь

Прежде чем обсуждать модели обуви, давайте взглянем на наши стопы, на ту роль, которую они выполняют при ходьбе и в сохранении равновесия. Для наглядности проведите небольшой эксперимент:

Встаньте на одну ногу и подвигайте стопой и пальцами. Теперь перенесите вес тела на внутренний край стопы и попробуйте сохранить равновесие – вам это не удастся. Подогните пальцы ноги и попросите подтолкнуть вас – вы потеряете равновесие и упадете. Пройдитесь, опираясь только на внутренний край стоп, а потом – только на наружный. Обратите внимание, как изменилась ваша походка и положение тела. Все это – только часть трудностей, которые испытывает ваш малыш при ходьбе.

Если когда-нибудь вы ходили в обуви не по размеру, вам запомнились и неудобство, которое вы испытывали, и мозоли, которые вы натерли. Это еще сильнее подчеркивает важность правильного подбора обуви для ребенка – она должна хорошо фиксировать ногу и при необходимости регулироваться. В противном случае сохранять равновесие, стоять и ходить ему будет еще труднее.

Естественно, универсального совета по подбору обуви дать невозможно – не найдется и двух детей с одинаковыми потребностями, а требования к обуви определяются индивидуальными особенностями ребенка на каждом этапе развития.

Некоторым детям требуется специальная обувь, например с дополнительной опорой для внутреннего или наружного края стопы, либо с индивидуально подобранной высотой пятки. Требования к специальной обуви определяет ортопед или специалист мастерской по изготовлению ортопедической обуви. Прежде чем покупать ребенку обувь, надо обязательно посоветоваться с врачом, и поступать так перед покупкой каждой новой пары.

Основные принципы подбора обуви

Первая пара обуви важна не меньше всех последующих, размер имеет огромное значение даже в самом раннем возрасте. Надо измерить длину и ширину каждой стопы и сравнить размеры стоп. Неодинаковый размер ног часто встречается при гемиплегической форме церебрального паралича, поскольку в результате неравномерной натяжения мышц кости растут с разной скоростью. Обязательно посмотрите, как ребенок опирается на ноги, когда стоит босиком и в обуви. Проверьте, чтобы обувь было легко одевать и снимать.

Детям легче надевать обувь с длинной застежкой или шнуровкой спереди.

Если ребенок ходит, попросите его пройтись в обуви, которую вы примеряете прямо в магазине. Вы поймете, какие ботинки понравились малышу больше других, даже если он не умеет говорить: когда вы будет снимать их, он забеспокоится! Дети очень гордятся новой обувью, поэтому позвольте малышу самому выбрать цвет ботинок, если он захочет. Это вдвойне важно, когда ребенок не ходит только из-за собственного нежелания ходить!

Если малыш уже умеет сам одевать и снимать обувь, еще в магазине проверьте, как удается ему справиться с парой, которую вы собираетесь купить. К счастью, сегодня проблем со шнурками стало меньше, ведь многие ботинки застегиваются на липучку. Кроме того, выпускают обувь без шнурков, с эластичными вставками по бокам, с эластичными шнурками и удобными петельками, которые облегчают одевание. Помните, что то, насколько плотно обувь прилегает к ноге, зависит и от толщины носка, хотя, может быть, вам это кажется очевидным.

Дети вообще, и дети с церебральным параличом в частности, обращаются с обувью весьма неаккуратно. Существует масса средств, продлевающих жизнь обуви, – пользуются полиэфирными смолами, уретановым покрытием или акриловым кремом. Новые средства защиты обуви часто продаются в обувных магазинах, так что обратите на них внимание!

Как только вы заметите, что ботинки поизносились, попросите специалиста укрепить их носки или посоветовать вам, как это сделать. Не дожидайтесь пока они потеряют форму. Многие мамы покрывают обувь защитными средствами заранее. Детская обувь очень дорогая, и позаботиться о ней стоит!

Если обувь подобрана в соответствии с какими-то особыми требованиями, первые две-три недели обязательно следите за походкой малыша. Это необходимо для того, чтобы оценить, насколько в действительности обувь помогает исправить нарушения походки и при необходимости безотлагательно внести дополнительные изменения.

Если ребенок не может пожаловаться на неудобство обуви сам, регулярно проверяйте, не покраснела ли кожа стоп, не появились ли потертости. Следите, равномерно ли снашиваются пятки и подошвы обуви. Внимание. Даже если ребенок очень полюбил свои первые ботинки, не позволяйте ему носить их дома постоянно.

Помните, дешевая обувь не отвечает необходимым требованиям, и именно обувь должна быть самой важной статьей расходов на ребенка. Когда малыш подрастет, предоставьте ему, естественно, в разумных пределах, свободу выбора – он может сам выбрать фасон и цвет одежды и обуви. Любому ребенку приятно, когда его считают красивым и хорошо одетым, поэтому пусть он следит за своей внешностью и гордится своей одеждой.

 

Литература:

Нэнси Р.Финни «Ребенок с церебральным параличом»

Помощь. Уход. Развитие. Книга для родителей

ch4



Мероприятия по снижению лучевой нагрузки на пациентов.

       В рентгенкабинете  ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии» большое внимание уделяется снижению лучевой нагрузки при проведении исследований. Способы ограничения доз в рентгенодиагностике весьма многочисленны.

 

       При проведении рентгеноскопии необходимо стремиться к максимальному сокращению времени просвечивания. В рентгенкабинете ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии» мы работаем на аппарате в цифровом режиме, что снижает лучевую нагрузку в 10 раз.

        Одним из способов ограничения дозы является уменьшение площади облучения поверхности тела. При исследовании детей правильное диафрагмирование приобретает особое значение в связи с маленькими размерами. В детской рентгенологии предпочтительнее использовать аппараты с цифровыми детекторами.

         Использование индивидуальных средств защиты (фартуки, шапочки, воротники, пластины различных размеров)  очень эффективно, поэтому эти средства обязательно применяются в нашем рентгеновском кабинете. Гонады защищаются в любом случае, если это не мешает исследованию. У новорожденных и грудных детей закрывается все тело за исключением исследуемой области.       

     В нашем кабинете имеется полный набор средств защиты: одно- и двусторонние фартуки разных размеров (для малышей от года, для взрослых сопровождающих), воротники для защиты щитовидной железы разных размеров, различные пластины для защиты ограниченных  участков тела.

     Применение фиксаторов позволяет исключить число повторных исследований, возникающих при обследовании детей и, соответственно, сократить дозу облучения.      

        Врачи-клиницисты нашего центра (неврологи, педиатры, ЛОР, ортопед) обращаются  за консультацией к врачу-рентгенологу, чтобы наиболее эффективно использовать возможности кабинета. При назначении исследований  пациентам ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии» необходимо очень тщательно собирать анамнез, чтобы избежать повторного проведения процедуры. Исключение необоснованных исследований является наиболее эффективным путем снижения дозы при рентгенологическом исследовании.

         Для соблюдения всех этих требований сотрудники  рентгеновского кабинета постоянно проходят инструктажи и сдают  зачеты по технике безопасности и радиационной  защите, проходят курсы повышения квалификации и аттестацию.

         Ионизирующее излучение может быть неопасным для здоровья, если со знанием дела обращаться с источником излучения.

 Автор: Захарова О.Г., рентген-лаборант.

ch4



Возрастные изменения ЭЭГ

Особенности ЭЭГ у детей первого года жизни

На ЭЭГ детей первого года жизни (старше одного месяца) отчетливо выявляются два фокуса активности (в затылочной области формируется альфа-ритм, в центральной области формируется мю-ритм) с частотой не превышающей 8,5Гц и амплитудой до 50 мкВ. Тета и дельта волны не являются признаком патологии на ЭЭГ детей первого года жизни при их диффузном распространении. При положительных эмоциональных реакциях у ребенка старше 4 месяцев во всех областях коры регистрируется тета-активность с амплитудой до 150-200 мкВ 9 в зависимости от происхождения реакций с преобладанием в передних или задних отделах коры мозга) У детей первого года жизни при проведении фотостимуляции отмечается реакция усвоения ритма в диапазоне низких частот (2-5 Гц) в норме

ЭЭГ новорожденного.

Электроэнцефалограмма новорожденных детей имеет полиморфный уплощенный характер. Во всех областях коры головного мозга выявляются низкоамплитудные низкочастотные волны с частотой до 1-3 Гц и амплитудой до 10-20 мкв, преобладающие по амплитуде в центральных отделах коры. Наименьшие значения частоты колебаний определяются у новорожденных в затылочных отделах коры головного мозга.

ЭЭГ ребенка 3 месяцев жизни .

У ребенка трех месяцев жизни на ЭЭГ отмечается общее увеличение амплитуды и частоты при наличии двух фокусов активности на электроэнцефалограмме. Первый фокус ритмической активности частотой до 4-6 Гц и амплитудой до 50 мкВ располагается в затылочной области. Эта активность у детей раннего возраста является аналогом альфа-ритма. Второй фокус ритмической активности частотой до 8 Гц и амплитудой до 20-50 мкВ располагается в роландической области. Эта активность у детей раннего возраста является аналогом мю-ритма.

ЭЭГ ребенка 6 месяцев жизни.

К шести месяцам жизни в затылочной области у большинства детей определяется устойчивая активность частотой 5 Гц и амплитудой 50 мкв.

ЭЭГ ребенка 12 месяцев жизни.

В затылочной области сформирован альфа-ритм частотой 7-8,5 Гц (выявляется довольно устойчиво после первого года жизни), амплитуда не превышает 50 мкВ

ЭЭГ детей 1-3 лет жизни.

Альфа-ритм частотой 6-9 Гц в затылочных отделах коры больших полушарий с преобладанием в правом полушарии. Мю-ритм с перемежающимся преобладанием то в правом, то в левом полушарии в сочетании с тета и дельта колебаниями и тета- ритмизированными группами колебаний преимущественно в центральных областях коры больших полушарий. Резко выражен бета-ритм частотой 18-25 Гц На ЭЭГ детей 1-3 лет жизни присутствует большое количество полифазных потенциалов (альфа-волн в сочетании с медленноволновой активностью) с амплитудой 50-100 мкВ, подавляющейся при фотостимуляции В задних отделах мозга отмечаются группы медленных ритмичных колебаний с частотой 2,5-4,5 Гц с тенденцией к возрастному усилению (slow posterior rhythm, или SPR). Диффузные тета и дельта колебания, достигающие наибольшей амплитуды к 2-7 годам жизни ребенка. Начиная с 12 месячного возраста до 9-10 лет жизни на ЭЭГ детей присутствует биоэлектрическая активность амплитудой не ниже 20 мкВ. Снижение активности передних отделов мозга с усилением активности теменно-затылочных отделов мозга. Реакция активации характеризуется появлением большого количества высокоамплитудных тета-волн и усилением выраженности альфа-ритма Реакция усвоения ритма выявляется в диапазоне низких частот (с расширением диапазона по сравнению с детьми первого года до 11-15 Гц)

ЭЭГ детей 4-6 лет жизни.

Альфа-ритм средней частотой 8 Гц (в пределах от 6,5 до 9,5 Гц) в затылочных отделах коры больших полушарий, иногда заостренной конфигурации и асимметрией по частоте и амплитуде не превышающей 20 процентов. Амплитуда бета- активности в этот возрастной период не превышает 10-20 мкВ Амплитуда полифазных потенциалов достигает в этот возрастной период 250-500 мкВ В задних отделах мозга регистрируются синусоидальные ритмические медленные волны частотой 2,5-4,5 Гц и амплитудой 50-100 мкВ. Однако до 10 процентов записи занимают SPR амплитудой до 100 мкВ На электроэнцефалограмме детей 4-6 лет жизни отмечается дальнейший рост амплитуды колебаний с максимальным фокусом в центрально-теменной области, где отмечаются билатерально-синхронная, веретенообразная активность частотой 4-7 Гц и амплитудой до 100-150 мкВ (подобная картина ЭЭГ обусловлена, по видимому, активностью стволовых структур) В лобной области начинает регистрироваться высокоамплитудная тета- активность Медленные волны представлены в основном тета- активностью частотой 4-7 Гц с увеличением представленности при беспокойстве и во сне, асимметрия медленноволновой активности может достигать 20 процентов Реакция активации при проведении пробы с открытием глаз характеризуется десинхронизацией активности с явлениями мигрирующей асимметрии Реакция на фотостимуляцию характеризуется появлением медленных волн широкого частотного диапазона лучше выраженных в передних отделах мозга, но дольше сохраняющихся в задних отделах мозга. Реакция усвоения ритма преобладает в диапазоне частот4-6 Гц (иногда до 8-15 Гц) При гипервентиляции у детей от 4 до 6 лет выявляются диффузные, неритмичные, низкочастотные волны и так называемые комплексы «bulb-up» характеризующиеся наличием ритмичных волн частотой 2-4 Гц в лобных или, чаще, затылочных отделах коры.

ЭЭГ детей 7-9 лет жизни.

В этом возрасте при проведении электроэнцефалографического обследования отмечается постепенное созревание альфа-ритма с увеличением его частоты до 7,5-10,5 Гц. Альфа-ритм приобретает устойчивый, регулярный характер с амплитудой 30-100 мкВ максимально выраженный в теменно-затылочной области. Асиметрия альфа-ритма по амплитуде до 20 мкВ с незначительным преобладанием справа коррелирует с асимметрией кровенаполнения сосудов мозга (асимметрия не обусловлена леворукостью или праворукостью) Мю- ритм выражен в центральных отделах мозга и депрессируется при предъявлении проприоцептивных раздражителей. Регистрируется большое количество полифазных потенциалов в теменно-затылочных отделах коры с правосторонней асимметрией до 50 процентов. Slow posterior rhythm занимает до 2 процентов записи, в дальнейшем усиливаясь в период полового созревания. Вспышки высокоамплитудных веретенообразных колебаний в центральных отведениях, связанные с усилением таламических влияний на кору больших полушарий. Реакция активации в этом возрасте соответствует реакции активации взрослого человека и выражается в виде десинхронизации ЭЭГ. Реакция усвоения ритма располагается в области оптимального диапазона частот головного мозга (около 10 Гц), и не ниже 4-6 Гц. Выраженность реакции на проведение гипервентиляции проявляется лишь к 9-12 годам жизни, а время восстановления фоновой электроэнцефалограммы в норме не превышает 1 минуты после прекращения гипервентиляции.

ЭЭГ детей 10-12 лет жизни.

После 10 лет альфа-ритм ребенка соответствует альфа-ритму взрослого человека, имеет частоту 10 Гц с преобладанием в центрально-теменно-затылочной области. Постоянно на электроэнцефалограмме определяются альфа-ритм, мю-ритм, тета-волны и полифазные потенциалы. SPR при обследовании практически отсутствует. С 10 летнего возраста при проведении электроэнцефалографического обследования у детей в норме не бывает вспышек тета-волн в центральных отведениях и усиления медленноволновой активности при предъявлении афферентных стимулов. Наиболее выраженная реакция на проведение гипервентиляции проявляется к 11-12 годам жизни и характеризуется диффузной пароксизмальной активностью с появлением типичных групп медленных волн высокой амплитуды и bulb-up с преобладанием в передних или, чаще, в задних отделах коры головного мозга.

ЭЭГ детей 13-15 лет жизни.

Устойчивый альфа-ритм частотой 10-10,5 Гц и амплитудой 50-100 мкВ, выраженный во всех областях коры головного мозга (доминирующий) с преобладанием в затылочных отведениях. После 15 лет на электроэнцефалограмме отсутствуют полифазные потенциалы и slow posterior rhythm, резко уменьшается количество медленных волн. Отмечаются «взрослые» типы реакций при проведении проб с ослаблением реакции усвоения ритма. Уменьшается выраженность реакции на проведение гипервентиляции, однако, на ЭЭГ в 50 процентах случаев сохраняются генерализованные медленные волны с преобладанием в передне-центральных отделах коры больших полушарий, что связано с физиологическим запаздыванием созревания фронтальных отделов коры (продолжается до 22 лет) В передне-центральных областях коры доминирует полиморфная активность (альфа-ритм и мю-ритм в сочетании с низкоамплитудной тета и дельта активностью)

ЭЭГ взрослого человека в норме.

Электроэнцефалографическое исследование взрослого человека проводится в состоянии пассивного бодрствования, при закрытых глазах. На электроэнцефалограмме в 85-90 процентах случает доминирует альфа-ритм с правильными зональными различиями, модулированный в веретена амплитудой 50-100 мкВ. Однако в 10-15 процентах случаев отмечается амплитуда альфа-ритма не превышающая 20 мкВ, что обусловлено функционированием аутосомно-доминантного гена. В норме на электроэнцефалограмме регистрируется альфа, бета и мю -активность, появление на электроэнцефалограмме взрослого человека медленных ритмов расценивается однозначно как признак патологии.

Автор:  Тышкевич Е.М., врач ФД КДО

ch4



Как изменить поведение ребенка к лучшему.

Цель поведения.

     Для ребенка плохое поведение – прежде всего форма коммуникации. Для особого ребенка это может быть практически единственный способ привлечения внимания, поэтому если ребенок плохо себя ведет, попытайтесь понять, что он хочет этим «сказать»:

  1. Причина – что привело к плохому поведению;
  2. Поведение – что делает ребенок и какую реакцию это вызывает у вас;
  3. Последствия – что получает ребенок в результате своего поведения.

     Таким образом, неадекватное поведение может в разных ситуациях означать: «Я устал», «Мне нужно твое внимание», «Хочу заняться чем-то другим», «Это для меня слишком трудно», «Не могу выносить этот шум» и т.д.

Учитесь говорить «Нет» твердо и без раздражения.

     Когда ребенок делает что-то неприемлемое (бьет другого, берет сладости без спроса), твердо, без раздражения скажите: «Нет» и подкрепите слова выразительным жестом. Не расстраивайтесь, не поднимайте шум – это смутит и испугает ребенка, просто дайте ему понять, что такое поведение вы не потерпите.

     Затем маленького ребенка можно переключить на альтернативный способ поведения, например, если малыш дергает другого за волосы, скажите: «Нет», затем кратко объясните, что дергать людей за волосы нельзя, а вот гладить по голове можно.

Вознаграждайте хорошее поведение и игнорируйте плохое.

     Кажется, что если мы хвалим и награждаем хорошее поведение, то должны наказать за плохое, но парадокс в том, что для ребенка брань и наказание тоже своего рода награда. Плохим поведением он стремится в первую очередь привлечь внимание родителей, поэтому задача – доказать ему, что этот метод не работает. Если вы поднимаете шум из-за дурного поведения ребенка, он добивается искомых эмоций и получает стимул продолжать в том же духе. Если же вы «не замечаете» дурного поведения ребенка (при этом серьезны, не вступаете с ним в общение), но проявляете внимание и живой интерес к ребенку, когда он ведет себя хорошо, малыш понимает, что плохое поведение не работает, оно не выгодно и от него лучше отказаться.

     Итак, одобряйте ребенка, когда он ведет себя хорошо, даже если это что-то обыденное.  Если ребенок начинает вести себя плохо, уделяйте его поведению так мало внимания, насколько это возможно: если это безопасно и обстоятельства позволяют, вообще не обращайте на него внимания, пусть он поймет, что подобные выходки ему не помогут. Если ребенок устраивает истерику, чтобы добиться своего, старайтесь не обращать на это внимание, не упрекайте ребенка, не стыдите, просто подождите, пока он успокоится сам. Если потворствовать манипулятивной истерике, ребенок быстро поймет, что это отличный способ получить желаемое, и начнет этим методом активно пользоваться.

Предотвращайте плохое поведение.

     Анализируя поведение ребенка, вы скоро заметите, что его разбалансирование происходит в определенных ситуациях, и научитесь их предупреждать. Некоторые ситуации, провоцирующие дисгармоничное поведение, неизбежны, и вам придется научиться с ними справляться. Часто такое происходит, когда вы не можете уделить ребенку внимание, или когда он не понимает, что происходит. В данном случае позаботьтесь заранее, чем лучше отвлечь и занять малыша. Например, если ребенок капризничает и сердится, когда вы разговариваете по телефону, заведите специальную коробку игрушек, поставьте ее возле телефона и давайте ребенку всякий раз, когда слышите телефонный звонок. Именно повторяющийся опыт позволяет ребенку понять, что допустимо, а что нет, поэтому снова и снова повторяйте приемы регулирования поведения.

     Полезно будет вести записи о поведении ребенка, чтобы определить время дня и типичные ситуации, в которых малыш плохо себя ведет, и соответственно этому выработать свою стратегию.

     Ребенку необходимо знать правила поведения, установленные в семье, а для этого правила не должны постоянно меняться. Одни родители вырабатывают правила сознательно, у других это получается само собой, спонтанно. Однако, установив правило, важно всем постоянно его придерживаться. Если вчера вы разрешили ребенку есть печенье на диване, не запрещайте сегодня и наоборот.

     Поначалу вам может показаться, что в ответ на ваши постоянные и настойчивые требования, поведение ребенка только ухудшается. Не пугайтесь, это временное явление, ребенок проверяет ваши правила на прочность. Ваши настойчивость и последовательность обязательно дадут плоды. Но не забывайте о честности и справедливости – если вы ошиблись, не бойтесь признать свою ошибку. Также следите за тем, чтобы ваши требования не противоречили требованиям других членов семьи. Если все же оказалось, что вы запретили нечто такое, что ранее разрешил другой член семьи, не настаивайте на своем, а скажите просто: «Хорошо, раз дедушка сказал «да», значит да».

Реагируйте немедленно.

     Если, например, ребенок в гостях таскает угощение с тарелок других детей, не ждите возвращения домой. Сразу скажите ему, что так делать нельзя. Запоздалый выговор ничего ему не скажет, и даже замечание: «Как нехорошо, что ты стащил пирожное у малыша!»- скорее всего, окажется бесполезно, несколько часов спустя ребенок не вспомнит об этом пирожном. В таком случае реагируйте немедленно на дурное поведение.

     Помните, что одобряя ребенка или делая ему замечание, важно указать, что именно вызывает у вас такую реакцию. Вместо «Хорошая девочка!» или «Плохая девочка!» говорите: «Мне нравится, что ты аккуратно ешь свое пирожное!» или: «Не бери чужое пирожное». Ребенок должен понять, за что его хвалят и какие его действия не одобряют. Для самооценки ребенка важно, чтобы критиковалось его поведение, а не он сам.

Автор: педагог-психолог Кынина Д.Ю

 

ch4



Анализ походки у детей со спастическими формами ДЦП

В педиатрической практике использование критериев Edinburgh Gait Assessment и инструментальное исследование функции ходьбы (CGA) нашли широкое применение при реабилитации больных ДЦП, позволяя детализировать характер нарушений ходьбы и контролировать эффективность восстановительного лечения. По сравнению c традиционным клиническим обследованием данный метод диагностики предоставляет более точную и количественно объективную оценку походки, является «золотым стандартом» в диагностике функциональных нарушений ОДА, что необходимо при многоуровневой хирургии пациентов с ДЦП.

Специалисты Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г. А. Илизарова провели исследование с целью оценки долевого соотношения выявленных патологических элементов локомоторного профиля по данным CGA и клинического осмотра пациентов.

Клинический осмотр и оценка локомоторного профиля методом CGA проведены у 36 детей (15 мальчиков, 11 девочек) с двусторонними спастическими формами ДЦП (72 нижних конечности). Средний возраст детей на момент анализа походки составлял 11,6 (5–17) лет. Все пациенты ранее перенесли хирургические вмешательства. Глобальные моторные функции были классифицированы в соответствии с GMFCS: 28 детей были классифицированы на уровне GMFCS II и 8 детей – на уровне GMFCS III. Клинический осмотр включал диапазон движения суставов и вращательное выравнивание нижних конечностей, видеозапись фронтальной и сагиттальной плоскостей, а также трехмерную кинематику и кинетику. Дети ходили босиком, при необходимости с поддержкой за руки, с привычной для них скоростью на 7-метровой дорожке. При установке маркеров использовалась модель IOR, оптимальная для данной конфигурации системы при небольшой скорости ходьбы пациентов.

Положительными результатами считались случаи, когда данные клинического диагноза совпадали с данными CGA. Отрицательными – когда на CGA выявлялись патологические элементы, не отмеченные клинически и, наоборот, когда выставленные клинические симптомы не подтверждалась данными CGA.

Как положительные результаты были оценены в среднем в 66,7 % случаев. Установка стопы (в положении отведения/приведения, тыльного/подошвенного сгибания) по данным клинического осмотра и CGA не совпадала в 34 % случаев. Наибольшее число отрицательных результатов в оценке положения стопы в тыльном сгибании составило 45 %, из которых 73 % были определены только количественно – методом CGA, а 27 % не были подтверждены CGA. Редуцированное подошвенное сгибание (ограничение переката через пятку) в 73 % случаев имело положительный результат, а низкоамплитудное сгибание – только в 44 %. Наибольшее число ошибок (70 %) составляла гипердиагностика – не подтвержденная количественной оценкой CGA. Установка стопы в фазу переноса в 52 % случаев как положительный результат, в группе с отрицательным результатом – половина случаев не подтверждена CGA. Сгибательная позиция в коленном или в тазобедренном суставах в 38 % случаев была не отмечена клинически, в 28 % случаях клинически было не отражено ограничение разгибания коленного сустава. Наружная и внутренняя ориентация колена в 52 % случаев имела положительный результат, в группе с отрицательным результатом соотношение данных CGA, не выявленных клинически либо не подтвержденных, было одинаково. Отсутствие отведения бедра в 67 % случаев было в группе с положительным результатом, а отводящая установка бедра в 55 % определялась только методом CGA. Ограничение амплитуды движений в суставах как положительный результат было: в 83 % – голеностопного, 66 % – коленного, 66 % – тазобедренного суставов.

Все отрицательные результаты представляли случаи, не выявленные клинически. При оценке наклона таза вперед частота ошибок была наибольшая, положительный результат определялся только в 22 % наблюдений, а в 66 % случаев изменение наклона таза не отмечено клинически. При наклоне таза назад – в 83 % был положительный результат. Увеличение амплитуды движения таза в сагиттальной, фронтальной и в горизонтальной плоскостях не отмечено клинически в 50; 72 и 55 % случаев соответственно.

Когда ограничено тыльное сгибание стопы, сформирован контакт с передней частью стопы и сложно определить угол голеностопного сустава в опорный период шага в сочетании с перманентным сгибанием в коленных суставах, определение истинного или ложного эквинуса стопы проводится по данным CGA. На графике кинетики голеностопного сустава определяется преждевременный момент подошвенного сгибания, который формирует контакт с передней частью стопы при самостоятельной походке, что интерпретируется как положение стопы – эквинус. Дифференциальная диагностика истинного или ложного эквинуса по данным CGA основана на количественном определении угла голеностопного сустава в позиции I подошвенного сгибания в начальном периоде цикла шага и угла сгибания в коленном суставе (разница значений в точках К3–К2). При ложном эквинусе (Apparent Equinus) ограничение тыльного сгибания, значения угла сгибания голеностопного сустава меньше угла сгибания в коленном суставе, при истинном эквинусе (True Equinus) ограничено тыльное сгибание, величина эквинусной установки голеностопного сустава больше угла сгибания в коленном суставе.

Таким образом, окончательный диагноз с учетом данных CGA и междисциплинарный подход необходимы для объективизации и количественной оценки всех компонентов нарушений походки как основы принятия оптимального плана лечения пациентов с ДЦП. 

Источник: Результаты клинико-инструментального анализа походки у детей со спастическими формами детского церебрального паралича.

Т. И. Долганова, Г. М. Чибиров, Д. В. Долганов, Д. А. Попков

Выпуск №2 2020 год

ch4



Купание ребенка с ДЦП.

Купать ребенка с церебральным параличом, научить его сначала участвовать, по мере сил, в этом процессе, а потом и мыться самостоятельно часто бывает очень трудно, особенно когда он вырастает и становится тяжелее.

Детей с тяжелыми формами церебрального паралича, которые не могут сидеть или не используют руки, купать особенно трудно. Если двигательные нарушения выражены не очень сильно, и ребенок может сидеть с поддержкой, купать его намного легче, но он все равно не сможет помогать вам или мыться сам, пока не научится сохранять равновесие в положении сидя, не опираясь на руки.

Чтобы почувствовать, как трудно малышу, который не может сидеть стабильно и хорошо удерживать равновесие, помогать вам во время купания или мыться самостоятельно, просто подумайте о том, насколько мы, моясь в ванне, полагаемся на наше умение сохранять равновесие. Вспомните, например, как приходится поднимать ногу, чтобы помыть стопу, или какую позу мы принимаем, моя спину. Еще труднее мыться одной рукой (если другая болит или сломана).

В этой статье мы обсудим, как лучше мыть маленького ребенка с церебральным параличом и как решать возникающие при этом проблемы, какие сиденья для ванны лучше и как помочь ребенку постарше постепенно научится мыться самостоятельно.

Купание – одно из повседневных занятий, которое нравится почти всем младенцам. Оно теряет привлекательность, только если им приходится прерывать игру или позже, когда они, став старше, должны мыться самостоятельно.

Некоторые проблемы и возможные решения

Купать ребенка с церебральным параличом обычно достаточно просто, пока он маленький, если, конечно, дно ванночки не скользкое, и он не боится потерять опору. Поэтому на скользкое дно лучше положить маленькое полотенце или коврик для ванны, который прилипает ко дну.

Очень важно заботливо и внимательно подготовить позу малыша – правильно держать его на руках до того, как вы опустите его в воду, и вынимая из ванночки после купания.

Некоторых детей трудно удерживать на руках, вынимая из ванночки, потому что ребенок выгибается назад (преобладает тонус в мышцах-разгибателях) или потому, что он плохо контролирует положение головы и у него низкий тонус в мышцах туловища, – он как бы выскальзывает из рук. В таком случае, вместо того чтобы класть ребенка в ванночку или вынимать из нее в положении полулежа, лучше сначала помочь ему согнуться так, чтобы тазобедренные суставы были согнуты и бедра приведены к животу, туловище наклонено, плечи и руки выведены вперед. Если в первые месяцы вам трудно добиться того, чтобы малыш согнулся, вы можете в качестве временной меры попробовать купать его, положив животом на свою ладонь.

Некоторые дети запрокидывают голову назад и выгибают туловище, когда им моют лицо или чистят уши. Иногда это можно предотвратить, если вывести плечи младенца вперед и плотно запеленать полотенцем – вокруг спины и поперек грудной клетки – согнутые в локтях руки. Это поможет ребенку сохранить положение тела и даст ему ощущение стабильности и безопасности.

Как выбрать ванночку

Самые удобные ванночки для младенцев – те, у которых есть небольшой наклон, поддерживающий спину. Подставка для ванночки должна быть прочной и устойчивой. Важно также, чтобы вы могли изменять ее высоту, как вам удобнее. Если вы чувствуете, что малышу нужна дополнительная поддержка для головы, сделайте поддерживающую подушку из пенополиэтилена или пенопласта и прикрепите ее, например, «липучкой», к верхнему краю ванночки.

Когда ребенок вырастает из своей первой ванночки, родителям обычно трудно бывает купать его в обычной взрослой ванне. Для этого «переходного периода» можно поискать в магазине детскую ванночку, которая ставится сверху на обычную ванну, и таким образом оказывается на удобной для мамы высоте. Воду можно наливать прямо из крана, а в дне ванночки имеется сливное отверстие с пробкой, поэтому можно слить воду и завернуть малыша в сухое полотенце перед тем, как вынимать из ванночки.

Маленькому ребенку с преобладающим низким мышечным тонусом, который плохо контролирует положение головы, могут пригодиться гибкие приспособления для бассейна, обладающие отличной плавучестью. Какое выбрать – посоветуйтесь со специалистом, который занимается с вашим малышом. Для поддержки головы можно взять детский воротник, для маленького ребенка, возможно, даже подойдет взрослое «плавучее седло». Эти приспособления поставляются различными фирмами.

Игры с ребенком во время купания

Для вас купание – просто одно из ежедневных дел, а для малыша – возможность многому научиться через игру. И когда же вы можете вместе с ним экспериментировать и учиться, как не во время купания! Я понимаю, что вам придется пожертвовать свободным временем, но вы проведете его с большой пользой.

Как уже говорилось, ранняя коммуникация (общение) – очень важная составляющая развития ребенка, хотя об этом часто забывают. Время купания, когда младенец, который еще плохо управляет своими движениями и не может играть, расслаблен и доволен, – это замечательная возможность для вас заложить основы для развития в будущем речевой коммуникации. Старайтесь, чтобы младенец смотрел вам в лицо, когда вы с ним разговариваете. Когда он начнет гулить или шевелиться вам в ответ, поддерживайте диалог, повторяя его звуки и добавляя время от времени новые. Постепенно пытайтесь соединять ручки ребенка перед его лицом, чтобы он смотрел на них и бил ими по воде. С шумом катайте ребенка по воде вперед и назад на спине или на животе, если ему это нравится.

Если вы просмотрите любой каталог игрушек для маленьких детей, то найдете самые разнообразные игрушки специально для игры в ванне. Особенно удобны игрушки с присосками и те, которые можно прикрепить к краю ванночки. Минимальная поддержка для ребенка в ванне – два надувных круга, связанные вместе.

Дальше мы обсудим, чему и как можно учить ребенка во время купания.

Какие трудности могут возникать во время купания

Когда ребенок вырастает, и его уже приходится купать в большой ванне, у родителей возникают сложности. В то время как маленькую ванночку можно поставить на нужную высоту, так что опускать и вынимать ребенка легко, большая ванна обычно очень глубокая и неудобная по форме. Вот некоторые предложения и идеи, которые могут вам помочь на этой стадии.

Многие маленькие дети с умеренно выраженной спастичностью чувствуют себя небезопасно в большой ванне, хотя и способны удерживать равновесие в положении сидя. Если у ванны скользкое дно, обычный коврик с присосками, который «приклеивается» ко дну ванны, поможет ребенку чувствовать себя увереннее. Иногда маленькие дети чувствуют себя лучше, если кроме коврика положить в ванну два надувных круга и посадить малыша в середину. Эта, казалось бы, совсем небольшая поддержка обеспечивает безопасность, не ограничивая движений. Другой способ помочь малышу чувствовать себя увереннее в ванне и в то же время не мешать ему двигаться и играть – посадить его в пластмассовую корзину для белья. Чтобы корзина не скользила, на дно ванны тоже кладется резиновый коврик. Можно прикрепить к ванне присасывающуюся резиновую ручку, продев ее сквозь отверстия корзины. Поставленная в ванну корзина для белья создает безопасное ограниченное пространство и обеспечивает ребенку минимальную поддержку.

Если ребенок недостаточно хорошо удерживает равновесие, он сможет держаться за нее.

Одна мама маленького ребенка с тяжелой формой церебрального паралича рассказывала, что ей удобнее купать его, положив на живот на полунадутый мяч, который лежал в ванне. Мы приводим этот пример для того, чтобы показать, как родители могут находить выход из разных ситуаций, которые возникают каждый день, чтобы побудить их творчески подходить к помощи своему ребенку. Конечно, для этого необходимо ясно понимать его основные проблемы.

Выбор сиденья для ванны

При выборе вспомогательных приспособлений для ванны нужно, прежде всего, стараться, чтобы ребенку было удобно сидеть, и стремиться ограничить пространство так, чтобы он чувствовал себя уверенно и безопасно. Однако не нужно забывать и о том, что вам должно быть удобно его мыть.

Выбрать сиденье довольно трудно, поскольку, как правило, его нельзя взять во временное пользование, чтобы понять, подходит ли оно вам. В таких ситуациях родительские группы взаимопомощи могут оказаться очень полезны, потому что в группе, наверное, найдется другая мама, которая уже сталкивалась с этой проблемой или уже купила то сиденье, которое вам рекомендовали. У нее вы сможете узнать, как приспособить его к обычной ванне, удобно ли сажать и вынимать ребенка оттуда, легко ли его мыть, – например, как мыть спину и попу, и удается ли вымыть ребенку голову, когда он сидит на этом сидении.

До того как покупать сиденье для ванны, убедитесь в следующем:

– угол наклона спинки и высота сидения легко регулируются;

– сиденье сделано из удобного материала, который хорошо держит форму. Не покупайте виниловые и пластиковые сиденья, потому что они холодные и скользкие;

– изделие имеет гарантию, и необходимые для ремонта детали нетрудно достать.

Маленький ребенок

Ребенок не очень хорошо контролирует равновесие в положении сидя

Приспособления из пластика для поддержки и поручни

Для маленького ребенка, который хорошо контролирует положение головы и туловища, но не очень хорошо сохраняет равновесие сидя, мы рекомендуем пластиковые опоры для спины и поручни. У этих приспособлений легко меняется ширина, поэтому их легко крепить присосками к обычной ванне. Сама спинка из пластика крепится к одной из перекладин и ее можно повернуть так, чтобы ее наклон соответствовал естественному наклону спины. Скамеечка из реек для ванны может использоваться вместе с поручнем так, или вместе со спинкой. Выпускаются пластмассовые угловые стульчики для детей от 6 месяцев до 5 лет. Ребенок пристегивается ремешками на липучках и, если нужно, дополнительными ремешками с пряжками. К стульчику прилагается пластмассовый цилиндр, который прикрепляется к сиденью, чтобы ноги ребенка были разведены.

Ребенок плохо удерживает равновесие в положении сидя и не может долго сидеть

 Сиденье для ванны, которое ставится на обычную ванну, может помочь детям, которые не могут согнуть ноги в тазобедренных суставах так, чтобы сидеть, вытянув ноги. В таком сиденье ребенок чувствует себя безопасно, поскольку его ноги стоят на дне ванны, и он, если захочет, может держаться руками за металлический обод сиденья. Это пластиковое сиденье со спинкой и отверстиями для ног вешается на каркасе на бортики ванны. Оно недорогое, и его можно использовать не только в ванне.

Ребенок не удерживает равновесие в положении сидя

Фирма Riflon выпускает сиденья для ванн (Е53 по каталогу фирмы) для маленьких детей, которые не могут удерживать равновесие в положении сидя, потому что выгибают туловище и откидываются назад. Таким детям требуется дополнительная поддержка. Сиденье изготовлено из ткани с виниловой пропиткой, а угол наклона спинки и сиденья регулируются. Для фиксации таза и ног к сиденью прилагаются ремешки, кроме того, есть боковые фиксаторы для головы с регулируемой высотой и шириной.

Ребенок старшего возраста

Для старших детей есть много приспособлений, помогающих при купании, но все они достаточно дорогие, поэтому, прежде чем покупать какое-то из них, посоветуйтесь со специалистом, который занимается с вашим ребенком. Он оценит способность ребенка сидеть и сохранять равновесие в положении сидя и предложит подходящее приспособление для ванны.

Ребенок недостаточно хорошо удерживает равновесие в положении сидя, но может долго сидеть

Если ребенок хорошо держит голову и спину и может сидеть, вытянув ноги, но не очень хорошо держит равновесие, ему могут помочь специальные приспособления для купания с высокой спинкой или с фиксатором для туловища.

Положение вертикальной пластмассовой спинки можно регулировать, а нейлоновое сетчатое сиденье крепится к устойчивой раме из пластмассовой трубки. Туловище поддерживает «сбруя», которая охватывает грудную клетку и талию и застегивается пряжкой.

У приспособления для ванны с фиксатором для поддержки туловища тоже есть широкая рама, оно подойдет для детей, которые лучше держат спину.

Приспособление для купания, поддерживающее тело. В этом приспособлении ребенок сидит на подушке из пенополиуретана толщиной 10 мм. Подушка удерживается на месте при помощи виниловой сетки, ее боковые смещения ограничивает ремешок для фиксации таза, крепящийся к раме. Спинка тоже сделана из пенополиуретана. Она подвешивается к вертикальным частям рамы и крепится с помощью тесьмы. Два ремня охватывают грудь ребенка, верхний ремень проходит на уровне подмышек.

Ребенок не удерживает равновесие в положении сидя

До тех пор пока ребенок не сможет сидеть самостоятельно, ему нужно сиденье для ванны, в котором он будет находиться в положении полулежа. Родители больше всего хвалят регулируемое кресло для ванны фирмы James Leckey. Спинку этого приспособления можно установить под любым углом (от 0 до 90°) по отношению к сидению. Передние и задние ножки кресла выдвигаются на любую длину, что позволяет установить любую высоту и наклон. Края сиденья обиты мягким материалом, а само сиденье сделано из нейлоновой сетки. Безопасность обеспечивается нейлоновыми плетеными ремнями с застежками-«липучками», которые легко оборачиваются вокруг ребенка. К креслу прилагаются четыре тонких цилиндра из пенополиуретана, которые можно прикрепить к сиденью и использовать, если необходима дополнительная поддержка для туловища

 Ребенок с тяжелыми двигательными нарушениями

Используется мелкая ванна для детей более старшего возраста, которые не могут сидеть, лучше всего подойдет мелкая ванна Sunflower. Она сделана из нескользкой термостойкой пластмассы. Длину ванны можно уменьшить, если вставить наклонную спинку, которая продается отдельно. Эта ванна ставится в обычную ванну, поэтому ребенок оказывается на такой высоте, что маме удобно его мыть. Эта ванна легкая и просто снимается, наполняется просто из крана. У нее есть широкое сливное отверстие, так что ребенка можно завернуть в полотенце до того, как вы вынете его из ванны. По ширине она примерно такая же, как обычная ванна, поэтому ребенка можно повернуть на бок, чтобы мыть его было удобнее. Возможно, стоит воспользоваться ручным душем. Когда ребенок вырастет и станет тяжелее, может оказаться, что душ – это единственная возможность помыть его.

Как предупредить возникновение проблем со спиной у родителей

Когда ребенок растет и набирает вес, для того чтобы искупать его, требуется больше сил. Одна из проблем, которая часто возникает у мам, – проблемы с позвоночником из-за увеличения нагрузки на спину. Чтобы избежать этого, попробуйте поменять свою позу, например, купать ребенка сидя на табуретке или стоя на коленях на подушке, – может быть, нагрузка на спину уменьшится. Есть много брошюр и видеофильмов о том, как избежать проблем с позвоночником.

Время купания – учебная ситуация

Маленький ребенок, который может сохранять равновесие в положении сидя

Когда вы будете читать следующий абзац, не думайте, пожалуйста, что мы предлагаем вам проделывать все описанные упражнения во время каждого купания. Мы понимаем, что мыть ребенка с церебральным параличом достаточно трудно, это занимает много времени, поэтому время для игры может быть ограниченно. Кроме того, ведь и другим членам семьи может понадобиться ванна! Мы не будем сейчас обсуждать, какие игры необходимы детям с теми или иными двигательными нарушениями или на том или ином этапе развития. Скорее, мы хотим предложить целый набор игр, некоторые из них вам знакомы, другие нет. Вы сами можете выбрать то, что подходит для вашего малыша. Для того чтобы ваш ребенок получил удовольствие от купания, чувствовал себя уверенно и безопасно, расскажите ему вначале, что вы собираетесь делать. Покажите, как вы открываете краны, называя их и объясняя, что один для холодной воды, а другой – для горячей. Включая и выключая воду, обратите его внимание на то, что сильная струя воды громко шумит, а маленькая струйка тихо журчит. Покажите, как вы проверяете температуру воды и объясните, зачем вы это делаете. Так вы не только превратите купание в интересную игру, но дадите малышу возможность на опыте учиться важным вещам, в ситуации, когда вам легко удержать его внимание и привлечь ребенка к участию в купании.

 Как расширить сенсорный опыт ребенка и способствовать обучению двигательным навыкам

Если ребенок хорошо сохраняет равновесие в положении сидя, вы можете играть с ним в игру, которая поможет ему осознать строение своего тела. Для этого нужен душ. Намыльте ребенка целиком и направляйте ему несильную струю воды на какую-то часть тела, призывая посмотреть на нее, если возможно, потрогать и повторить за вами ее название. Следите внимательно за реакцией малыша. Если вы видите какую-то нежелательную реакцию, например повышение тонуса, прекратите игру или постарайтесь сделать ее не такой активной.

Вытирайте ребенка грубым полотенцем, иногда сильно растирая, иногда лишь слегка касаясь тела. Это тоже может стать игрой, которая поможет малышу лучше ощутить ту часть тела, которую вы растираете. Во время купания дайте ему почувствовать разницу между сухой, мокрой и намыленной губкой или фланелью. Предложите ему попробовать выжать губку. Купание—очень подходящее занятие, чтобы потренировать новые навыки и умения, особенно те, которые связаны с использованием рук. Положите в ванну какие-нибудь плавающие предметы, которые малышу удобно брать. Это могут быть игрушки, пластиковые бутылки, стаканчики от йогурта, пробки и т. п. (но не все сразу, конечно). Пусть он видит, как предметы по-разному ведут себя в воде, и связывает слова с действиями: например, одни плавают, а другие тонут, какой-то предмет легкий, когда пустой, но, наполненный водой, становится тяжелым, и т. д. Когда ребенок пытается переливать воду из одного сосуда в другой, он учится планированию и соразмерности движений, а также тренирует зрительно-моторную координацию. К тому же в ванне ребенок может спокойно проливать воду, и это для вас гораздо лучше, чем если бы он играл в эту игру в комнате.

Когда вы моете малыша, попросите его дать вам мыло и мочалку, пусть он в конце купания сам достанет из воды игрушки. При этом он будет тренироваться брать и выпускать из рук различные предметы, а также расширять свой словарь.

Как объединить речь и движения

Многие взрослые любят петь в ванне. Возможно, и ваш ребенок любит шуметь, плескаясь в ванне. Это нужно поощрять, потому что речь подкрепляет движения, помогает контролировать их и связывает намерение и действие. Так что, если ваш малыш сейчас осваивает речь, пойте вместе с ним детские песенки и играйте в игры, связывающие действия со словами, например: «Вымыл шейку… вымыл ухо… вытер сухо» и т. п.

Обучение самостоятельности

Моем руки и лицо

Чтобы пойти в детский сад, ваш ребенок обязательно должен научиться мыть и вытирать руки и лицо. Вот навыки, которые ему понадобятся, чтобы делать это самостоятельно:

– уметь закрывать раковину пробкой или пользоваться рычажком, с помощью которого слив раковины закрывается пробкой;

– открывать и закрывать краны;

– брать мыло;

– класть мыло в мыльницу;

– мыть и вытирать руки и лицо;

– вешать полотенце на вешалку.

Для этого нужна подвижность, устойчивость и умение действовать руками. Все эти навыки появляются не сразу, но скоро вы увидите, что многие из движений, которые ребенку нужно делать, используются и в других домашних делах. Теперь придется только научиться выполнять их из других исходных позиций и в определенной последовательности.

Главное в обучении самостоятельности – разбить действие на маленькие шаги, с каждым из которых нетрудно справиться. Всегда старайтесь использовать то, что ребенок уже освоил при обучении другим навыкам. Никогда не давайте ему задание, которое выше его возможностей, – это только расстроит его и подорвет уверенность в своих силах, вместо того чтобы побудить к большей самостоятельности.

Чтобы ребенку не пришлось сосредоточиваться сразу на многих вещах, пусть он сначала учится мыть руки и лицо сидя. Для малыша, который не может достать до обычной раковины, удобно поставить емкость с водой на стол – тогда он сможет направить все свое внимание именно на мытье рук. Если ребенок хорошо удерживает равновесие, он может учиться мыть руки стоя около раковины на высоком стуле или на коробке. На этом же этапе малыш может учиться открывать и закрывать краны, для чего нужно уметь стоя тянуться к объекту и браться за него рукой.

Купание

Ребенок уже научился мыться самостоятельно, но ему еще трудно самому залезать в ванну и вылезать из нее, если у него нет специальных приспособлений. Ему может помочь нескользящий коврик для ванны, коробка или стул подходящей высоты, сидя на котором он может перенести ноги через бортик ванны. В ванной должны быть специальные поручни, чтобы держаться за них. Их легко купить в магазине. Для начала лучше наливать в ванну совсем немного воды.

Эти приспособления пригодятся ребенку, который уже может купаться самостоятельно:

– мочалка в форме варежки;

– губка в форме варежки;

– деревянная щетка для мытья рук с желобком по краям, чтобы легче было держать ее, или с петлей из тесьмы, в которую ребенок может продеть руку;

– щетка для мытья спины с длинной ручкой;

– жидкое мыло в бутылочке с дозатором;

– мыло и щетка для ногтей с присосками;

– если в ванне нет стационарно закрепленного душа, можно прикрепить к кранам шланг с душем, для того чтобы смывать мыло после мытья;

– большое банное полотенце с дыркой посередине, в которую можно просунуть голову, полотенце-накидка или полотенце, привязанное к стене так, что ребенок может об него вытираться;

– табуретка или стул рядом с ванной, на который можно положить вещи;

– а также удобно расположенная вешалка для полотенца.

В этой главе мы старались подчеркнуть важность того, чтобы ребенок с вашей помощью учился быть самостоятельным и как можно раньше начинал помогать вам.

Автор: Медведева О.В., врач-педиатр.

Литература: Нэнси Р.Финни «Ребенок с церебральным параличом» , Помощь. Уход. Развитие. Книга для родителей